PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/UMSB/NS/015 00 1 dari 1

Ditetapkan
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 Januari 2019
OPERASIONAL dr. Sammy Santoso
Direktur Rumah Sakit
Suatu tata cara pengisian form pengkajian nyeri numeric agar pengkajian sesuai
Pengertian
dengan tata cara yang telah ditetapkan
Tujuan Agar pengisian formulir sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan
1. Pengkajian nyeri dilaksanakan jika terdapat keluhan nyeri.
Kebijakan
2. Pengisian pengkajian nyeri ditulis dengan menggunakan tinta warna biru.
1. Tempelkan sticker nama pasien pada ko1om nama pasien atau jika tidak ada
stieker tulis nama pasien dikolom nama pasien, tulis no rekam medis di kotak no
rekam medis, tulis tanggal lahir, bulan, tahun pasien dan cheeklist jenis kelamin
pasien sesuai dengan jenis kelamin pasien
2. Lingkarilah skala nyeri sesuai dengan hasil pengkajian (Nurneric atau Wong
Baker )
3. Tulislah tanggal pengkajian pada kolom tanggal
4. Tulislah skala nyeri pada kolom skala sesuai dengan tanggal pengkajian skala
nyeri
5. Tulislah lokasi nyeri pada kolom lokasi nyeri sesuai dengan tanggal pengkajian
nyeri
6. Berikanlah ehecklist pada salah satu kolom intensitas sesuai dengan hasil
pengkajian nyeri
7. Berikanlah checklist pada salah satu kolom durasi sesuai dengan hasil pengkajian
Prosedur nyeri
8. Berikanlah checklist pada salah satu kolorn frekuensi sesuai dengan hasil
pengkajian nyeri
9. Berikanlah checklist pada salah satu kolom karakteristik nyeri sesuai dengan
hasil pengkajian nyeri
10. Berikanlah checklist pada salah satu kolom lamanya nyeri sesuai dengan hasil
pengkajian nyeri
11. Berikanlah ehecklist pada salah satu kolom factor yang meningkatkan nyeri
sesuai dengan hasil pengkajian nyeri
12. Berikanlah ehecklist pada salah satu kolom rencana tindakan sesuai dengan hasil
pengkajian nyeri
13. Tulislah paraf perawat yang melakukan pengkajian sesuai dengan tanggal
pengkajian dilakukan
14. Tulislah nama perawat yang melakukan pengkajian sesuai dengan tanggal
pengkajian dilakukan
Unit Terkait Unit Gawat Darurat, Unit Rawat Inap, Unit Intensifve Care