NRM :……………………..

Nama :……………………..

Tanggal Lahir : …………………….

Jenis Kelamin : L/P

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI (USIA ≥ 60 TAHUN)

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat inap)

Ruang Rawat: Dokter Pengirim:

Kelas: DPJP:
I. DATA UMUM
Tanggal Masuk Tanggal/jam
Pengkajian
Nama Nomor RM
Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan Tanggal Lahir
Data diperoleh □Pasien Kondisi Pasien □Mandiri □Kursi Roda
dari □Orang Lain, Hubungan: Saat Masuk □Dipapah □Tempat Tidur
□Lainnya
II. RISIKO DEKUBITUS (Norton Scale)
Lingkari skor sesuai dengan jawaban.
Keadaan Pasien SKOR
Baik 4
Cukup baik 3
Kondisi Fisik
Buruk 2
Sangat buruk 1
Waspada / Compos mentis 4
Apatis 3
Status Mental
Confuse / Delirium / Kacau 2
Stupor / Koma 1
Bergerak bebas / aktif berjalan 4
Jalan dengan bantuan /dipapah 3
Aktivitas
Dengan kursi roda / sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak / tirah baring 1
Penuh 4
Agak terbatas 3
Mobilitas
Sangat terbatas 2
Imobilitas 1
Tidak ada 4
Kadang kala 3
Inkontinensia
Sering 2
Selalu 1
TOTAL SKOR
Kesimpulan: Risiko Dekubitus □ Rendah ( > 18 ) □ Sedang (14-18)
□ Sangat tinggi ( < 10) □ Tinggi (10-13)

III. RISIKO CEDERA / JATUH

Tulis skor pada kolom sesuai hasil pengkajian
 NRM :……………………..

Nama :……………………..

Tanggal Lahir : …………………….

Jenis Kelamin : L/P

No Tingkat Risiko
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / Inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obatan berisiko tinggu (diuretic, narkotik, sedatif, 2
antipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia,
antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
JUMLAH

Kesimpulan Risiko Jatuh: □ Rendah (skor 1-3) □ Tinggi (≥4)

Jika skor ≥4, maka:
□ Pasang penanda pada gelang identifikasi pasien
□ Lakukan tindakan pencegahan jatuh

IV. STATUS FUNGSIONAL

Tulis hasil /skor sesuai dengan hasil pengkajian.
Hasil / Skor
No. Fungsi Skor Keterangan Saat Saat pulang
masuk RS dari RS
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali / tak teratur
defekasi 5 Kadang tak terkendali
10 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali / pakai kateter
berkemih 5 Kadang-kadang tak terkendali
10 Terkendali teratur
3 Membersihkan diri (cuci 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, sikat 5 Mandiri
gigi)
4 Penggunaan jamban 0 Tergantung pertolongan orang
masuk dan keluar lain
(melepaskan, memakai 5 Perlu pertolongan pada
celana, membersihkan, beberapa kegiatan
menyiram) 10 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
5 Perlu pertolongan memotong
 NRM :……………………..

Nama :……………………..

Tanggal Lahir : …………………….

Jenis Kelamin : L/P

makanan
10 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 5 Perlu banyak bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
10 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
5 Bisa (pindah) dengan kursi roda
10 Berjalan dengan bantuan 1
orang
15 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
5 Sebagian dibantu (misalnya
mengancing baju)
10 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
5 Butuh pertolongan
10 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
10 Mandiri
TOTAL SKOR
Kesimpulan: □ Ketergantungan total (0-20) □ Ketergantungan berat (25-40)
□ Ketergantungan sedang (45-55) □ Ketergantungan ringan (60-95)
□ Mandiri (100)
Perlu bantuan, sebutkan:
Alat bantu jalan, sebutkan:
V. STATUS KOGNITIF
Menggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire.
No. Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat Anda?
5 Berapa usia Anda?
6 Kapan Anda lahir?
7 Siapa nama presiden Indonesia saat ini?
8 Siapa nama presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu Anda?
10 Pengurangan: 20 dikurangi 3, hasilnya dikurangi 3, dan
seterusnya
Jumlah Kesalahan Total
Kesimpulan:
1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh
 NRM :……………………..

Nama :……………………..

Tanggal Lahir : …………………….

Jenis Kelamin : L/P

2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual ringan

3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual berat
VI. STATUS PSIKOLOGIS
Berdasarkan Skala Depresi Lansia yang sudah diisi oleh lansia.
Kesimpulan: □ Normal □ Depresi ringan □ Depresi sedang □ Depresi berat
VII. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara □ Normal □ Gangguan bicara, jelaskan:
Hambatan belajar □ Tidak □ Ya, sebutkan hambatannya (boleh mencentang lebih dari satu)
□ Pendengaran □ Penglihatan □ Kognitif □ Fisik □ Budaya □ Agama
□ Emosi □ Bahasa □ Lainnya:
VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Status emosional □ Kooperatif □ Cemas □ Depresi □ Ingin mengakhiri hidup
□ Lainnya:
Status mental □ Kooperatif □ Gelisah atau memberontak
□ Tidak mampu mengkuti aturan Rumah Sakit
Restrain □ Tidak □ Ya
Curiga penganiayaan □ Tidak □ Ya
Hubungan pasien □ Baik □ Tidak baik
dengan keluarga
Spiritual □ Tidak perlu bantuan dalam beribadah
□ Perlu bantuan dalam beribadah, sebutkan:
IX. POLA AKTIVITAS DAN BERISTIRAHAT
Istirahat/tidur □ Tidak ada keluhan □ Insomnia □ Lainnya:
Obat tidur □ Tidak menggunakan □ Menggunakan
Olahraga □ Tidak □ Ya, jenis: Frekuensi: x/minggu
X. PENGGUNAAN ALAT MEDIK
□ Tidak □ Infus, tanggal pasang: □ Kateter, tanggal pasang: □ NGT, tanggal pasang
XI. MASALAH KEPERAWATAN
□ Ansietas □ Keterbatasan aktivitas □ Risiko kekurangan/kelebihan
□ Bersihan jalan napas tidak efektif □ Infeksi cairan
□ Perubahan nutrisi: kurang/lebih □ Defisit perawatan diri □ Kurang pengetahuan
□ Gangguan perfusi jaringan □ Depresi □ Penurunan curah jantung
□ Risiko tinggi jatuh/cedera □ Gangguan pertukaran gas □ Perubahan eliminasi: uri/alvi
□ Hipertemi □ Risiko tinggi kerusakan kulit □ Nyeri
□ Lainnya: □ Resiko pendarahan
Nama perawat yang mengkaji Tanggal Jam Tanda Tangan
1.
2.
3.