PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRE EKLAMPSIA (PEB)

Asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi spesifik selama

1. Pengertian (Definisi) kehamilan diatas 20 minggu yang ditandai dengan hipertensi dan
proteinuria

1. Riwayat kesehatan: riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan

penyakit ginjal. Riwayat kesehatan keluarga: adanya hipertensi,
diabetes mellitus dan penyakit kronis lainnya.
2. TTV: Perubahan tekanan darah, sistole > 140 mmHg diastole > 90
mmHg. MAP >105 mmHg, saturasi O2. Dyspnea, hipoksemia.
3. Pemeriksaan fisik: Adanya kejang, hiperfleksia, penurunan
kesadaran. Gangguan penlihatan. Adanya edema (distribusi, derajat
dan dependen/ pitting), pernafasan crackles, nyeri epigastrik, oliguri.
Asesmen Reflek tendon dalam (biseps, platella, clonus ankle) yang abnormal.
2.
Keperawatan Kontraksi Uterus
4. Gerakan janin, denyut jantung janin (variabilitas dan akselerasi),
NSTs, BPP, Serial USG
5. Adanya perubahan emosi, rasa cemas dan takut akan kondisi
ancaman pada kehamilan dan janin. Kurangnya dukungan dalam
keluarga, tingkat ekonomi, faktor budaya.
6. Diasnostik: Hb, Ht, Platelet, PT APTT, Fibrinogen, BUN, Kreatini, LDH,
AST, ALT, Asam urat, Bilirubun, Urinalisis, Proteinuria.
7. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasospasme pembuluh

darah
2. Risiko injuri/cedera : kejang berhubungan dengan iritabilitas sistem
syaraf pusat sekunder terhadap vasospasme, penurunan perfusi renal,
efek magnesium sulfat, anti hipertensi, abrupsio plasenta.
3. Perubahan Rasa Nyaman (Nyeri) : Kontraksi Uterus
Diagnosis 4. Takut berhubungan dengan krisis situasional, kondisi ancaman
3.
Keperawatan terhadap janin dan ibu
5. Risiko Fetal Distress* berhubungan dengan gangguan/ insufusiensi
perfusi uteroplasenta
6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan fatigue, dengan iritabilitas
sistem syaraf pusat
7. Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
retensi sodium sekunder terhadap pemberian MgSO4.
 1. Tanda-tanda Vital dalam batas normal
2. Kejang dan komplikasinya tidak terjadi/terkontrol
3. Status fetal dalam batas normal
4. Nyeri terkontrol
5. Cemas/takut terkontrol
Kriteria 6. Cairan/hidrasi terpenuhi
4. Evaluasi/Nursing
7. Mobilisasi tertoleransi
Outcome
8. Perawatan diri terpenuhi
9. Tidak ada tanda eklamsia dan komplikasinya
10. Dapat menyatakan rasa takutnya dan berkompensasi dengan
mekanisme koping yang positif dan adaptif.
11. Persalinan berjalan tanpa komplikasi, Ibu dan bayi sejahtera

1. Mengidentifikasi tanda dan gejala PEB dan komplikasi

2. Memonitor TTV (baseline)/4 jam, dyspnea, hipoksemia, perubahan
gas darah
3. Mengobservasi tanda adanya kejang
4. Memonitor DJJ dan Gerakan Janin
5. Memposisikan ibu berbaring side lying untuk memaksimalkan aliran
uteroplasenta.
6. Mengobservasi efek pemberian MGSO4
7. Memberikan lingkungan yang nyaman, tidak bising dan redup untuk
mencegah presipitasi kejang, menurunkan tekanan darah dan
Intervensi
5. meningkatkan aliran urin.
Keperawatan
8. Mengobservasi intake dan output cairan, edema dan berat badan.
9. Penurunan kecemasan/takut, terapi relaksasi
10. Memenuhi Perawatan DiriMengenali dan melaporkan dengan
segera tanda dan gejala bahaya dan komplikasi.
11. Kolaborasi terapi cairan dan MgSO4 sesuai program.
12. Pemberian obat hipertensi
13. Siapkan calcium gluconat untuk mengatasi toksisitas MgSO4
14. Persiapan persalinan Sectio Caesaria
15. Mendapatkan penanganan dengan segera dan tepat untuk
menghindari komplikasi pada ibu dan bayi

1. Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan

tindakan yang sudah dilakukan
2. Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan
Informasi dan umum pasien
6.
edukasi 3. Mengenal Tanda Bahaya Eklampsia
4. Monitoring Tekanan Darah
5. Monitoring Gerakan Janin
6. Istirahat dan Aktivitas

7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

 intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan

8. Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds).

(2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis :
Mosby Elsevier.
2. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W. (2013) Nursing Care of
Children Principles & Practice (4th edition). St. Louis : Elsevier
Saunders.
3. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international
Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford :
9. Kepustakaan
Wiley Blackwell.
4. Hockenberry, J.M. & Wilson, D. (2009). Wong’s Nursing Care of Infants
and Children. (8th edition). Canada :Mosby Company
5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013).
Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby
Elsevier.
6. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan
Diagnosis NANDA,NIC Intervensi,NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC