PROGRAM KERJA

RUANG RAWAT NEONATAL INTENSIVE CARE (NICU)

I. PENDAHULUAN
Dalam meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit perlu diterapkan suatu standar
pelayanan (SPO) sebagai dasar utama peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta
keamanan kerja staf secara profesional berdasarkan disiplin ilmu yang dimiliki, di setiap
unit pelayanan RSUD I La Galigo.
Mutu pelayanan unit di rumah sakit dapat dinilai dengan cara melihat kegiatan
pelayanan yang diberikan dan dicatat dalam dokumen rekam medis sebagai bukti
proses pelayanan yang dilakukan oleh staf mulai pendaftaran sampai dengan pasien
keluar rumah sakit.
Untuk mewujudkan pelayanan yang bermutu setiap unit melakukan pelayanan
berdasarkan visi – misi RSUD I La Galigo.

II. LATAR BELAKANG

Perawatan NICU adalah perawatan intensive care yang bertanggung jawab melayani
neonatus yang memerlukan bantuan berupa alat dan observasi oleh SDM yang
profesional, dengan sertifikasi Resusitasi neonatus, perawatan BBLR dan pelatihan–
pelatihan yang berhubungan dengan perawatan NICU untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.

III. TUJUAN
Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan keperawatan yang berorientasi pada pasien safety di
perawatan NICU (Mahalona IV)
Tujuan Khusus
1) Meningkatkan knowledge and skill
2) Meningkatkan budaya keselamatan pasien
3) Meningkatkan mutu standar pelayanan minimal
4) Terpenuhinya sarana dan fas
5) ilitas penunjang pelayanan keparawatan

1
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Tujuan Langkah kerja Anggar Waktu Tempat Pengukura
an n Mutu
Menurunkan Upaya □ Mengusulkan APBD Berdasarkan Berdasark Berdasarka
angka kematian penigkatan pelatihan atau undangan an n profil
bayi akibat Mutu dan Resusitasi BLUD atau brosur undangan indikator
1. Asfiksia keselamatan neonatus atau rumah sakit
Neonatorium. pasien □ Masukkan brosur

proposal ke
bagian
Penegembang
an SDM Rumah
Sakit 1
bulan – 2
minggu
sebelum
jadwal
kegiatan
□ Mengecek
fungsi Alat
Resusitasi dan
Infant warmer
□ Evaluasi dan
Analisis setiap
tahun

□ Kepatuhan
2. Sepsis petugas
Neonatorium memakai APD
□ Kepatuhan
petugas
dalam five
moment cuci
tangan

Program Sarana dan Fasilitas

Kegiatan Tujuan Langkah kerja Anggaran Waktu Tempat Peserta
Ketepatan Waktu Upaya □ List nama alat APBD Setiap Ruang Kepala

Menanggapi peningkatan yang rusak atau shift rawat inap Ruangan

efektifitas dan □ Segera laporkan BLUD bedah Perawat
kesinambungan (lisan dan tulisan) Mahalona Primer

2
kerusakan alat pelayanan ke Kepala Seksi 2 Perawat

□ Membuat Pemeliharaan Sekunder

saran pra -
buku/kartu
sarana Rumah
kendali
Sakit
□ Menunggu tindak
lanjut dari petugas
IPSRS
□ Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
Katepatan Upaya □ List nama alat APBD Setiap Ruang Kepala

Waktu peningkatan yang termasuk atau shift rawat inap Ruangan

efektifitas dan dalam daftar BLUD NICU Perawat
Kalibrasi alat
kesinambungan pemeliharaan/kali Primer
sesuai jadwal
pelayanan brasi berkala Perawat
□ Membuat
□ Segera laporkan Sekunder
buku/kartu
(lisan dan tulisan)
kendali ke Kepala Seksi
Pemeliharaan saran
pra - sarana Rumah
Sakit
□ Menunggu tindak
lanjut dan
konfirmasi
□ Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan

a) Program Mutu Ruang Perawatan Bedah Mahalona 2 RSUD I La Galigo

3
Kegiatan Tujuan Langkah kerja Anggaran Waktu Tempat Peserta
Kelengkapan Upaya 1. Identifikasi Non Setiap Ruang Kepala
pengkaian peningkatan staf/petugas budgeting shift rawat inap Ruangan
dokumentasi efektifitas yang menerima NICU Perawat
ASKEP dan pelayanan pasien Primer
Rekam Medis pasien 2. Lakukan Perawat
dalam 1 x 24 pemeriksaan Sekunder
Jam setelah status
pasien di rawat pengkajian,
inap rencana
□ Membuat intevensi,
laporan implementasi
sensus dan evaluasi
harian oleh 3. Udit
PIC data ketidaklengkepa n
status
Dokumentasi
ASKEP
4. Telusur
petugas/staf yg
menerima
pasien
5. Mengistruksikan
menyelesaikan
pedokumenatsi
an tersebut
6. Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan

Ketepatan Upaya 1. Identifikasi Non Setiap Ruang Kepala

4
waktu peningkatan keluarnya budgeting shift rawat inap Ruangan
pengembalian efektifitas pasien NICU Perawat
Rekam Medik pelayanan 2. Pemeriksaan Primer
pasien ke RM status Rekam Perawat
stelah pasien Madik pasien Sekunder
pulang dalam pulang di setiap
kurung waktu 2 shift
x 24 Jam 3. Perifikasi status
□ Membuat di rungan oleh
laporan tim,jika status
sensus lengkap
harian oleh dikembalik ke
PIC data RM dalam waktu
2 x 24
4. Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan

b) Program K3 Ruang Perawatan Bedah Mahalona 2 RSUD I La Galigo

Kegiatan Tujuan Langkah kerja Anggaran Waktu Tempat Peserta
General cek up Keselamatan List jumlah tenaga BLUD Sesuai RSUD I La Staf
kepada staf pasien dan staf perawat jadwal Galigo Perawat
perawat secara daftarkan untuk dari Tim Ruang
berkala (HBs dilakukan General cek K3 rawat
rapid, Anti HCV up secara berkala Rumah inap
Rapid dan anti (HBs rapid, Anti HCV Sakit NICU
HIV rapid) Rapid dan anti HIV
rapid) Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 1 tahun

c) Program Keselamatan Pasien (Pasien Savety)

5
Kegiatan Tujuan Langkah kerja Anggaran Waktu Tempat Peserta
Identifikasi Pasien Meningkatkan 1. Bertanya nama APD atau Setiap Ruang Kepala
□ Nama Lengkap dan Efektifitas lengkap pasien BLUD Shift rawat Ruangan
tanggal lahir pelayanan dan 2. Mengecek dan inap Perawat
□ Nama lengkap dan Keselamatan meyesuaikan NICU Primer
nomor medikal pasien Rumah gelang identitas Perawat
record Sakit 3. Menjelaskan Sekunder
□ Nama lengkap dan fungsi
alamat penggunaan
gelang ID
4. Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
Komunikasi Efektif Meningkatkan Aplikasi Matode APD atau Setiap Ruang Kepala
□ Melakukan proses Efektifitas pelaporan BLUD Shift rawat Ruangan
peefback saat pelayanan dan S : ituasi inap Perawat
menerima instruksi Keselamatan B : ack Groud NICU Primer
vis telpon pasien Rumah A : ssesment Perawat
□ Mencari critikal Sakit R : ekomendasi Sekunder
result dalam waktu Aplikasi metode hasil
30 menit pelaporan
□ Menggunakan T : ulis
singkatan yang B : aca
dibakukan K : onfirmasi
Aplikasi metode hand
over
I : dentifikasi ID
R : iwayat
S : ituasi
A : ssesment
F : olluw Up
□ Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
Meningkatkan 1. Identifikasi jenis APD atau Setiap Ruang Kepala
Keamanan dan tempat BLUD Shift rawat Ruangan
Penggunaan dan kejadian inap Perawat
penyimpanan Obat 2. Bentuk tim NICU Primer
□ Tidak menyimpan invetigasi Perawat
elektrolit konsetrasi 3. Investigasi Sekunder
tinggi (KCL dan langsunng ke
NaCl > 9% tempat kejadian
4. Lakukan
pengkajian/invest

6
 igasi
5. Grading dari
hasil pengkajian
6. Tentukan tingkat
penyelesian
investigasi
sederhana atau
lanjut ke RCA
7. Buat laporan
segera ke Tim
KKPRS
8. Melakukan tindak
lanjut ke direksi
atau
menyelesaikan
oleh tim KKPRS
9. Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
MeningkatkanBenar Meningkatkan 1. Identifikasi jenis APBD Setiap Ruang Kepala
lokasi, benar pasien, Efektifitas dan tempat atau Shift rawat Ruangan
benar prosedur pasien pelayanan dan kejadian BLUD inap Perawat
operasi Keselamatan 2. Bentuk tim NICU Primer
□ Melakukan site pasien Rumah invetigasi Perawat
marking Sakit 3. Investigasi Sekunder
□ Menggunakan dan langsunng ke
melengkapi surgical tempat kejadian
cecklist 4. Lakukan
□ Melakukan time out pengkajian/invest
igasi
5. Grading dari
hasil pengkajian
6. Tentukan tingkat
penyelesian
investigasi
sederhana atau
lanjut ke RCA
7. Buat laporan
segera ke Tim
KKPRS

8. Melakukan tindak

7
 lanjut ke direksi
atau
menyelesaikan
oleh tim KKPRS
9. Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
Mengurangi Risiko Meningkatkan
Infeksi Efektifitas
Melakukan Five Moment pelayanan dan
Cuci Tangan : Keselamatan
1) Sebelum kontak pasien dan staf
dengan pasien Rumah Sakit
2) Sebelum melakukan
tindakan aseptik
3) Setelah kontak dengan
cairan tubuh pasien
4) Setelah kontak
dengan pasien
5) Setelah kontak
dengan lingkungan
pasien

Mengurangi Risiko Meningkatkan 1. Identifikasi jenis APD atau Setiap Ruang Kepala
pasien cedera karena Efektifitas dan tempat BLUD Shift rawat Ruangan
jatuh pelayanan dan kejadian inap Perawat
a. Pengkajian berkala Keselamatan 2. Bentuk tim NICU Primer
pada pasien yang pasien Rumah invetigasi Perawat
berisiko jatuh Sakit 3. Investigasi Sekunder
b. Melakukan tindakan langsunng ke
untuk upaya tempat kejadian
pengurangan risiko 4. Lakukan
c. Laporan PIC Data pengkajian/invest
tentang KNC/KTD/KS igasi
risiko pasien cedera 5. Grading dari
akibat jatuh hasil pengkajian
6. Tentukan tingkat
penyelesian
investigasi
sederhana atau
lanjut ke RCA
7. Buat laporan
segera ke Tim

8
 KKPRS
8. Melakukan tindak
lanjut ke direksi
atau
menyelesaikan
oleh tim KKPRS
9. Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan
10.

d) Pusat Pengendalian Infeksi (PPI)

Kegiatan Tujuan Langkah kerja Anggaran Waktu Tempat Peserta
Kepatuhan Keamanan dan □ Lakukan pelatihan APBD dan Pelatihan Ruang Seluruh
Pemakaian keselamatan staf keselamatan dan BLUD saat Perawatan staf
APD dan pasien di keamanan kerja orientasi Bedah perawat
ruang perawatan □ Sediakan alat karyawan Mahalona 2 perawatan
bedah mahalona pelindung diri baru dan bedah
2 dan fasilitas review mahalona 2
untuk setiap
keselamatan minggu
kerja untuk
□ Pantau praktek karyawan
keselamatan dan lama.
keamanan kerja
□ Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan

Cuci tangan 6 Keamanan dan □ Lakukan pelatihan APBD Pelatihan Ruang Seluruh
langkah keselamatan staf PPI, termasuk cuci dan BLUD saat Perawatan staf
dan pasien di tangan yang baik orientasi Bedah perawat
ruang perawatan dan benar karyawan Mahalona 2 perawatan
bedah mahalona □ Sediakan alat baru dan bedah
2 pelindung diri review mahalona 2
dan fasilitas setiap
untuk minggu
keselamatan untuk
kerja karyawan
lama.
□ Pantau dan
mengumpulkan

9
 data praktek PPI.
□ Melakukan
evaluasi dan
analisis PDCA
Angka kejadian Upaya □ Identifikasi APBD dan Rawat Rawat Inap Pasien
infekasi aliran meningkatkan pasien yang BLUD Inap Bedah Rawat
darah perifer pencegahan mengalami Kelas III Inapa
(Flebitis) infeksi dan infeksi aliran (Mahalona Bedah
keselamatan darah perifer II) Kelas III
pasien □ Catat sebagai (Mahalona
laporan bulanan II)
dan laporkan ke
Kepala Ruangan
□ Evaluasi dan
Analisis PDCA
setiap 3 bulan

V. SASARAN
No Kegiatan Indikator Target
1 Pengembangan SDM Staf Perawat (Ketua Tim) di Seluruh Staf di Ruang Rawat
Pelatihan staf perawat Ruang Rawat Inap NICU Inap NICU dalam kurung waktu
1. Resusitasi Neonatus 5 tahun
2. Perawatan BBLR
3. PMKP
4. PPI

No Kegiatan Indikator Target

2 Sarana dan Fasilitas
Ketepatan Waktu Menanggapi Jumlah laporan kerusakan alat Jumlah seluruh laporan

kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau kerusakan alat dalam 1 bulan
sama dengan 15 menit
dalam 1 bulan
Katepatan Waktu Kalibrasi alat Jumlah alat yang harus Jumlah seluruh alat yang

sesuai jadwal dilakukan pemeliharaan seharusnya dilakukan

(kalibrasi) tepat waktu dalam pemeliharaan dalam satu
1 tahun tahun

No Kegiatan Indikator Target

3 Program Mutu Ruang Rawat Inap
NICU

10
 a. Kelengkapan pengkaian
dokumentasi ASKEP di Rekam
Medis dalam 1 x 24 Jam setelah
pasien di rawat inap
b. Ketepatan waktu pengembalian Rekam
Medik pasien ke RM stelah pasien
pulang dalam kurung waktu 2 x 24
Jam
Jumlah rekam medik yang Jumlah rekam medik yang
disurvei dalam 1 bulan yang disurvei dalam 1 bulan
diisi lengkap Dokumentasi
Keperawatan
Jumlah rekam medik yang Jumlah rekam medik yang
disurvei dalam 1 bulan yang disurvei dalam 1 bulan
diisi lengkap dan kembalikan ke
RM dalam kurung waktu 2 x 24
Jam

No Kegiatan Indikator Target

Program K3 Ruang Perawatan
Bedah Mahalona 2 RSUD I La
Galigo
□ General cek up kepada staf perawat Jumlah Perawat yang di Jumlah seluruh staf perawat
secara berkala (HBs rapid, Anti HCV lakukan General cek up HBs di Rawat Inap Bedah Kelas III
Rapid dan anti HIV rapid) rapid, Anti HCV Rapid dan (Mahalona II)
anti HIV rapid)

No Kegiatan Indikator Target

1 Program Sasaran Keselamatan
Pasien
1. Identifikasi Pasien Jumlah kesalahan identifikasi
pasien
2. Komunikasi Efektif Jumlah petugas yang diamati
yang telah menerap kan
komunikasi efektif dengan
benar dalam 1 bulan
3. KNC/KTD/KS risiko pemberian obat Jumlah KNC, KTD atau KS
yang terjadi terkait
penggunaan obat-obat yang
harus diwaspadai dalam 1
bulan
4. KNC/KTD/KS risiko pasien jatuh Jumlah KNC, KTD atau KS
akibat cedera karena jatuh
5. Pencegahan infeksi nosokomial Jumlah Staf Perawat yang
dengan five moment 6 Langka cuci diamati yang patuh terhadap
Jumlah pasien yang masuk
rawat inap di Rawat Inap
NICU
Jumlah petugas yang diamati
yang telah menerapkan
komunikasi dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang diamati
masuk rawat inap di Rawat
Inap NICU
Jumlah pasien yang masuk
rawat inap di Rawat Inap yang
berisiko jatuh di NICU
Jumlah petugas yang diamati
yang telah menerapkan five

11
 tangan Five Momen 6 langkah cuci Momnet cuci tangan.
tangan sebagaimana
dipersyaratkan

No Kegiatan Indikator Target

1 Program Pusat Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit
1. Kepatuhan penggunaan APD Jumlah karyawan yang Seluruh karyawan yang
diamati yang tertib diamati
menggunakan APD
sebagaimana dipersyaratkan
2. Kepatuhan pengelolaan limbah Proses pengelolaan limbah
cair maupun padat sesuai
peraturan perundangan

3. Kepatuhan pengelolaah linen Jumlah proses pengelolaan Jumlah seluruh pengamatan

linen infeksius yang diamati
yang benar
4. Kepatuhan cuci tangan Jumlah perawat yang diamati
dan mematuhi prosedur hand
hygiene
5. Pengelolaan infeksi nosokomial :
□ Flebitis Jumlah pasien yang
mengalami IAD
proses pengelolaan linen
infeksius
Jumlah seluruh perawat yang
diamati
Jumlahpasien yang di
pesangkan infus

12
PROFIL INDIKATOR MUTU RUANG NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

Profil indikator Mutu Ruang NICU (Mahalona IV) berdasarkan program kerja sebagai
berikut :

Perbandingan jumlah pasien dan Tenaga paramedik NICU

Area Manajerial
Kategori Indikator Sumber daya manusia
Sasaran Strategis Ketersediaan SDM yang mencukupi
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kuantitas SDM perawatan perinalogi di RS
Definisi Pasien perinatologi adalah pasien yang dirawat di ruang perinatologi Perawat
operasional perinatologi adalah perawat yang ditugaskan untuk merawat pasien di ruang
perinatologi
Perbandingan perawat : pasien adalah :
 Ruang observasi 1:4
 Ruang neonatologi khusus 1:4
 Ruang NICU 1:1-2
Frek.Pengumpulan Tiap bulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator  Ruang observasi: rata-rata jumlah perawat per shift dalam 1 bulan
 Ruang neonatologi khusus: rata-rata jumlah perawat per shift dalam 1
bulan
 Ruang NICU: rata-rata jumlah perawat per shift dalam 1 bulan
Denominator  Ruang observasi: rata-rata jumlah pasien per shift dalam 1 bulan
 Ruang neonatologi khusus: rata-rata jumlah pasien per hshift dalam 1
bulan

13
  Ruang NICU: dibagi rata-rata jumlah pasien per shift dalam 1 bulan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula  Ruang observasi: rata-rata jumlah perawat per shift dalam 1 bulan dibagi
rata-rata jumlah pasien per shift dalam 1 bulan
 Ruang neonatologi khusus: rata-rata jumlah perawat per shift dalam 1
bulan dibagi rata-rata jumlah pasien per hshift dalam 1 bulan
 Ruang NICU: rata-rata jumlah perawat per shift dalam 1 bulan
dibagi rata-rata jumlah pasien per shift dalam 1 bulan
Sumber Data NICU
Standar  Ruang observasi: ≥ 0.25
 Ruang neonatologi khusus: ≥ 0.25
 Ruang NICU: ≥ 0.5
Target  Ruang observasi: ≥ 0.25
 Ruang neonatologi khusus: ≥ 0.25
 Ruang NICU: ≥ 0.5
PIC PIC unit NICU

Perbandingan Jumlah pasien dan luas ruangan NICU

Area Manajerial
Kategori Indikator Sumber daya manusia
Sasaran Strategis Prasarana RS yang memadai untuk pelayanan
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kualitas prasarana RS
Definisi Ruang perawatan perinatologi terdiri dari ruang observasi (level 1), ruang
operasional neonatologi khusus (level 2), dan ruang NICU (level 3).
Luas ruangan yang dibutuhkan:
 Ruang observasi:
minimal 6m2 untuk keseluruhan pasien
 Ruang neonatologi khusus :
minimal 4m2/pasien
 Ruang NICU:

14
 minimal 6m2/pasien
Frek.Pengumpulan Tiap 6 bulan
Data
Periode analisis 6 bulan
Numerator  Ruang observasi: luas ruang observasi
 Ruang neonatologi khusus:
luas ruang neonatologi khusus dibagi (rata-rata jumlah pasien
neonatologi khusus per hari selama 1 bulan)
 Ruang NICU: luas ruang NICU dibagi (rata-rata jumlah pasien NICU
per hari selama 1 bulan)
Denominator  Ruang observasi: Luas ruang observasi (m2)
 Ruang neonatologi khusus: rata-rata jumlah pasien neonatologi
khusus per hari selama 1 bulan
 Ruang NICU: rata-rata jumlah pasien NICU per hari selama 1 bulan
Inklusi Pasien neonates
Ruang perawatan pasien
Eksklusi -
Formula  Ruang observasi: 1
 Ruang neonatologi khusus:
luas ruang neonatologi khusus dibagi rata-rata jumlah pasien
neonatologi khusus per hari selama 1 bulan
 Ruang NICU: luas ruang NICU dibagi rata-rata jumlah pasien NICU
per hari selama 1 bulan
Sumber Data NICU
Standar  Ruang observasi: ≥ 6 m2
 Ruang neonatologi khusus: ≥ 4 m2
 Ruang NICU: ≥ 6 m2
Target  Ruang observasi: ≥ 6 m2
 Ruang neonatologi khusus: ≥ 4 m2
 Ruang NICU: ≥ 6 m2
PIC PIC unit NICU

Persentase ketersediaan CPAP di NICU

15
Area Manajerial
Kategori Indikator Sarana dan prasarana
Sasaran Strategis Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai best
practice dalam lingkungan kerja yang nyaman dan kondusif
Dimensi Mutu Efisien, efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Ketersediaan sarana dan prasarana yang siap pakai, tersedia dan
memiliki kinerja baik
Definisi Ketersediaan CPAP untuk penanganan neonates dengan distress
operasional napas dan indikasi pemasangan CPAP
Frek.Pengumpulan 6 bulan
Data
Numerator Jumlah neonatus yang membutuhkan CPAP dan diberi pemasangan
CPAP dalam 1 bulan
Denominator Jumlah neonatus yang membutuhkan CPAP dalam 1 bulan
Inklusi Neonatus
Distress napas dengan Downe score ≥4 atau Merintih
Eksklusi Apneu
Gasping
DS ≥7
Ada KI untuk CPAP (NEC, Hernia diafragmatika)
Formula (Jumlah neonatus yang membutuhkan CPAP dan diberi pemasangan CPAP
dalam 1 bulan dibagi jumlah neonatus yang membutuhkan
CPAP dalam 1 bulan) x 100%
Sumber Data Kartu kendali survei oleh staf NICU
Standar 100%
Target 2018 --> 70 %
2019 --> 80 %
2020 --> 90 %
2021 --> 100 %
PIC PIC di unit NICU

Persentase ketersediaan ventilator di NICU

16
Area Manajerial
Kategori Indikator Sarana dan prasarana
Sasaran Strategis Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai best
practice dalam lingkungan kerja yang nyaman dan kondusif
Dimensi Mutu Efisien, efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Ketersediaan sarana dan prasarana yang siap pakai, tersedia dan
memiliki kinerja baik
Definisi Ketersediaan ventilator untuk penanganan neonates dengan gagal
operasional napas dan indikasi pemasangan ventilator
Frek.Pengumpulan 6 bulan
Data
Numerator Jumlah neonatus yang membutuhkan ventilator dan diberi pemasangan
ventilator dalam 1 bulan
Denominator Jumlah neonatus yang membutuhkan ventilator dalam 1 bulan
Inklusi Neonatus
Gagal napas (apneu, gasping, Distress napas dengan DS≥7, on CPAP dengan
fio2 ≥40%, memenuhi kriteria gagal napas menurut AGD)
Eksklusi -
Formula (Jumlah neonatus yang membutuhkan ventilator dan diberi
pemasangan ventilator dalam 1 bulan dibagi jumlah neonatus yang
membutuhkan ventilator dalam 1 bulan) x 100%
Sumber Data Kartu kendali survei oleh staf NICU
Standar 100%
Target 100%
PIC PIC data di unit NICU

Ketersediaan obat-obatan dan BHP life-saving di NICU

Area Manajerial
Kategori Indikator Sumber daya manusia
Sasaran Strategis Perbaikan sarana RS
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kualitas sarana yang tersedia di RS
Definisi BHP yang bersifat life-saving di NICU, yaitu kateter umbilical, ETT,

17
operasional surfactant
Frek.Pengumpulan Tiap bulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator  JUmlah pasien yang membutuhkan kateter umbilical setiap bulan dan
memperoleh kateter umbilical
 JUmlah pasien yang membutuhkan ETT setiap bulan dan
memperoleh ETT
 JUmlah pasien yang membutuhkan Surfactan setiap bulan dan
memperoleh surfactant
Denominator  JUmlah pasien yang membutuhkan kateter umbilical setiap bulan
 JUmlah pasien yang membutuhkan ETT setiap bulan
 JUmlah pasien yang membutuhkan Surfactan setiap bulan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula  (Jumlah pasien yang membutuhkan kateter umbilical setiap bulan dan
memperoleh kateter umbilical / Jumlah pasien yang membutuhkan kateter
umbilical setiap bulan) x 100%
 (Jumlah pasien yang membutuhkan ETT setiap bulan dan memperoleh
ETT/ Jumlah pasien yang membutuhkan ETT setiap bulan) x 100%
 (Jumlah pasien yang membutuhkan Surfactan setiap bulan dan
memperoleh Surfactan/ Jumlah pasien yang membutuhkan surfactant
setiap bulan) x 100%

Sumber Data NICU

Standar  ETT: 100%
 Kateter umbilical: ≥ 100%
 Surfactan: ≥ 20%
Target  ETT: 100%
 Kateter umbilical: ≥ 100%
 Surfactan: ≥ 20%
PIC PIC unit NICU

18
Angka kematian neonatus
Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani bayi
Definisi operasional Neonatus adalah adalah bayi usia 0 sd 28
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah Kematian neonatus
Denominator jumlah seluruh neonatus yang dirawat di NICU
Inklusi seluruh neonatus yang dirawat di NICU
Eksklusi -
Formula Jumlah Kematian neonatus dalam setahun
Sumber Data Rekam Medik
Standar < 20 neonatus per 1000 kelahiran (<2%)
PIC PIC NICU

Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gr

Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani BBLSR
Definisi operasional BBLSR adalah bayi yang dirawat dengan berat badan sangat rendah
yaitu < 1500 gr
Frekuensi Bulanan

19
Pengumpulan Data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani
Denominator jumlah BBLSR < 1500 gr yang ditangani Inklusi Bayi dengan Berat
Badan < 1500 gr
Inklusi Semua BBLSR <1500gr
Eksklusi -
Formula (Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani dibagi jumlah
BBLSR < 1500 gr yang ditangani) x 100%
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≥ 60%
PIC PIC NICU

Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr

Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani BBLR
Definisi operasional BBLR yang dimaksud adalah bayi yang lahir dengan berat badan
1500gr – 2500 gr
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Inklusi Bayi dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
Eksklusi -
Formula (Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani dibagi
jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani) x 100%
Sumber Data Rekam Medik
Standar > 90 %

20
Target > 90 %
PIC PIC di NICU
Referensi -

Angka kematian akibat RDS

Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pulmonologi berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan
pasien dengan kasus pulmonologi pada neonatus
Definisi operasional Banyaknya kejadian kematian pasien RDS dari semua jumlah neonatus
yang dirawat di NICU
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah kematian pasien RDS tanpa komorbid lain kecuali komorbid
BBLR
Denominator Jumlah seluruh bayi yang dirawat di NICU
Inklusi Semua pasien RDS yang dirawat di NICU tanpa komorbid kecuali
komorbid BBLR
Eksklusi -
Formula (Jumlah kematian pasien RDS tanpa komorbid lain kecuali komorbid
BBLR dibagi Jumlah seluruh bayi yang dirawat di NICU) x 100%
Sumber Data Rekam medik
Standar 29,8% (Amerika selatan 2004)
Target 40%
PIC PIC di NICU
Referensi - Kamath, Beena D.; MacGuire, Emily R.; McClure, Elizabeth M.: Goldenberg,
Robert L.; Jobe, Alan H.; Neonatal Mortality Form Respitatory Distress
Syndrome: Lessons for Low-Resource
Countries; Pediatrics Vol 127 Nu 6; June 2011

21