RSUD Dr. H.

MOHAMAD RABAIN
(Badan Layanan Umum Daerah)
KOMITE KEPERAWATAN
Jl. Sultan Mahmud Badarudin II No. 48 Telp 0734-424245 Fax. 0734-422738
E-mail : rumahsakit_rabain@yahoo.co.id
MUARA ENIM 31315
FORM- 03 A : Instrumen Ceklist Observasi

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ): SPO cuci tangan, SPO pengukuran tanda-tanda vital, SPOpengkajian pasien, SPO pemasangan infuse, SPO
pemasangan NGT, SPO Pemberian Minum peroral, Spo dokumentasi keperawatan, SPO pembuangan
sampah infeksius dan non infeksius, SPO komunikasi efektif.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :
No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
KUK 1.1 Mengidentifikasi data dan status - Mengkaji/melihat data berat badan pasien
Data dan status keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit: - Mengkaji/melihat data tanda-tanda vital pasien
cairan dan elektrolit berat badan, tanda-tanda vital, Skin
- Mengkaji/melihat data turgor kulit pasien
diidentifikasi: berat badan, turgor, stabilitas localmuscular,
review hasil lab, akibat/efek obat- - Mengkaji/melihat data stabilitas local muskular
tanda-tanda vital, Skin turgor,
stabilitas localmuscular, review obat tertentu, proses penyakit - Melihat data lab terkait cairan dan elektrolit
hasil lab, akibat/efek obat-obat tertentu terkait dengan FVD atau
- Melihat data obat-obatan pasien yang berefek dengan
tertentu, proses penyakit FVE .
keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
tertentu terkait dengan FVD
- Melihat data proses penyakit pasien terkait FVD atau
atau FVE.
FVE
KUK 1.2 Menganalisa data dan informasi - Mengelompokan data subyektif dan obyektif
Data dan informasi yang yang diidentifikasi - Menganalisis dan dan menegakkan diagnosa
diidentifikasi dianalisa keperawatan yang terdiri dari problem, etiologi dan
simtom

KUK 1.3 Mengidentifikasi kemungkinan - Mengkaji riwayat alergi pasien dan tanda tanda alergi
Kemungkinan alergik alergik seperti kemerahan, gatal, palpitasi, dll
diidentifikasi.
KUK 2.1 Memberikan informasi kepada - Memberikan informasi cara pemberian cairan

Klien/pasien dan keluarga
diberikan informasi tentang
beberapa cara pemberian
cairan dan elektrolit.
KUK 2.2
Pasien alergik atau tidak
ditentukan.
RSUD Dr. H. MOHAMAD RABAIN
(Badan Layanan Umum Daerah)
KOMITE KEPERAWATAN
Jl. Sultan Mahmud Badarudin II No. 48 Telp 0734-424245 Fax. 0734-422738
E-mail : rumahsakit_rabain@yahoo.co.id
MUARA ENIM 31315
keluarga dan pasien tentang menggunakan tehnik komunikasi terapeutik pada
beberapa cara pemberian cairan dan pasien/keluarga
elektrolit - Memberikan informasi dengan bahasa yang mudah
dipahami pada pasien/keluarga
- Memberikan kesempatan pasien/keluarga untuk
bertanya
- Mengevaluasi pemahaman pasien/keluarga dengan
memberikan pertanyaan
Menentukan pasien alergik atau - Melihat dan mencari data alergi pada rekam medis
tidak pasien

KUK 2.3 Mengatur posisi pasien secara - Menjelaskan pada pasien posisi yang diberikan
Posisi pasien diatur secara dependen/bebas. - IV line: posisi tangan lurus, tidak tertekuk, rileks
dependen/bebas. - Menanyakan pada pasien posisi tangan terasa
nyaman atau tidak (laksanakan pengaturan posisi
pasien agar sesuai prosedur pemberian cairan dan
elektrolit)
KUK 3.1 Meneliti order dokter - Mengambil, melidan membaca order dokter tentang
Order dokter diteliti. pemenuhan kebutuhan cairan pada rekam medis
pasien
KUK 3.3 Menyiapkan tempat cairan yang - Menyiapkan
Tempat cairan yang sesuai sesuai - tempat cairan yang sesuai dengan prosedur
disiapkan. pemberian cairan dan elektrolit.
KUK 3.4 Menentukan peralatan dan - Menyiapkan peralatan pemenuhan cairan dan
Peralatan dan cairan/elektrolit cairan/elektrolit : elektrolit sesuai dengan cara pemberiannya (oral/IV,
ditentukan : - Peroral CVP/IVAD/NGT)
- Peroral - Intravena  Oral: Gelas +air putih, pipet
- Intravena - CVP  IV: cairan infus yang sesuai instruksi, obat-
obatan yang sesuai (KCL, MGSO4), Spuit,
 RSUD Dr. H. MOHAMAD RABAIN
(Badan Layanan Umum Daerah)
KOMITE KEPERAWATAN
Jl. Sultan Mahmud Badarudin II No. 48 Telp 0734-424245 Fax. 0734-422738
E-mail : rumahsakit_rabain@yahoo.co.id
MUARA ENIM 31315
- CVP - Implantable venous access device aquades, alkohol, handscone
- Implantable - NGT  CVP: sama dengan IV
venous access  IVAD: obat-obatan yang sesuai (KCL, MGSO4),
device Spuit, aquades, alkohol, handscone
- NGT  NGT: Gelas/mangkok + cairan/makanan cair
yang akan diberikan, handscone, spuit 50 cc,
stetoskop, perlak
KUK 3.5 Menjaga kebersihan dan sterilitas - Mencuci tangan sesuai dengan SPO kebersihan
Kebersihan dan sterilitas tangan.
dijaga. - Menggunakan APD yang sesuai dengan teknik
pemberian cairan (bila diperlukan)
KUK 3.6 Membersihkan Kulit pasien - Melakukan desinfeksi dengan alcohol swab pada area
Kulit pasien dibersihkan kulit pasien dengan cara melingkar dari dalam keluar
(pada prosedur pemberian cairan melalui IV)

KUK 4.1 Mengidentifikasi - Melihat ulang rekam medis untuk melihat jenis dan
Jenis dan teknik pemberian jenis dan teknik pemberian. teknik pemberian cairan
diidentifikasi.

KUK 4.2 Menentukan tindakan dan prosedur - Melakukan pemantauan jumlah cairan/diet cair yang
Tindakan dan prosedur keperawatan, antara lain diberikan pada pasien.
keperawatan ditentukan, pengaturan dan pengendalian
antara lain pengaturan dan cairan, perubahan diet.
pengendalian cairan,
perubahan diet.
KUK 4.6 Mengobservasi/ memantau kondisi - Menanyakan keluhan pasien terhadap pemberian
Kondisi dan keluhan serta dan keluhan serta respon pasien. cairan dan elektrolit, seperti: Oral/NGT: keluhan
respon pasien diobservasi/ mual, muntah. IV/CVP/IVAD: keluhan nyeri area
dipantau. insersi
- Memantau respon pasien terhadap pemberian cairan
dan elektrolit seperti: tanda vital, keadaan umum,

KUK 5.1
Data implementasi digunakan,
antara lain:
- Turgor kulit
- Cairan masuk dan keluar
- Tanda-tanda vital
- Berat badan
KUK 5.2
Hasil yang dicapai
diidentifikasi.
KUK 5.3
Respon dan keluhan
klien/pasien dan tanda-tanda
klinis klien/pasien
diteliti/dipantau.
KUK 5.4
Pemberian cairan/elektrolit
diobservasi.
KUK 5.5
Hasil pemeriksaan penunjang
dicek/ dibandingkan dan
dilaporkan.
KUK 5.6
RSUD Dr. H. MOHAMAD RABAIN
(Badan Layanan Umum Daerah)
KOMITE KEPERAWATAN
Jl. Sultan Mahmud Badarudin II No. 48 Telp 0734-424245 Fax. 0734-422738
E-mail : rumahsakit_rabain@yahoo.co.id
MUARA ENIM 31315
alergi
Menggunakan data implementasi, - Melihat dan menggunakan hasil pengkajian seperti :
antara lain: turgor kulit, cairan masuk dan keluar, tanda-tanda
- Turgor kulit vital, berat badan dalam implementasi pemberian
cairan
- Cairan masuk dan keluar
- Tanda-tanda vital
- Berat badan
Mengidentifikasi hasil yang dicapai. - Mengkaji evaluasi hasil pemberian cairan pada pasien
Meneliti/memantau respon dan - Melakukan evaluasi respon dan keluhan klien/pasien
keluhan klien/pasien dan tanda- serta tanda-tanda klinis klien/pasien seperti
tanda klinis klien/pasien
Mengobservasi pemberian - Melakukan pemantauan pemberian cairan/elektrolit
cairan/elektrolit seperti: memastikan kecepatan tetesan infuse,
meastikan pasien cukup minum, dll
Mengecek/ membandingkan dan - Mengecek/ membandingkan hasil pemeriksaan
melaporkan hasil pemeriksaan penunjang yang baru dan melaporkan hasil
penunjang pemeriksaan penunjang pada DPJP/ dokter jaga
apabila masih ditemukan kesenjangan atau abnormal
(sesuai SPO komunikasi efektif)
Melaporkan keadaan emergensi - Melakukan pelaporan keadaan emergency pasien
(kritis) dalam pemberian cairan, pada dokter jaga/DPJP via telp (sesuai SPO

Keadaan emergensi (kritis)
dalam pemberian cairan,
dilaporkan kepada dokter.
KUK 6.1
Hasil pengkajian dicatat.
KUK 6.2
Aktifitas tindakan keperawatan
dicatat dan dilaporkan pada
saat diserah terimakan.
KUK 6.3
Respon dan perkembangan
klien/pasien ditentukan
KUK 6.4
Jumlah cairan dan alat yang
dipakai dicatat.
KUK 6.5
Dokumen ditandatangani.
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:
Umpan Balik Untuk Asesi:
Tanda Tangan Peserta .......................................................................
Tanda Tangan Asesor .......................................................................
RSUD Dr. H. MOHAMAD RABAIN
(Badan Layanan Umum Daerah)
KOMITE KEPERAWATAN
Jl. Sultan Mahmud Badarudin II No. 48 Telp 0734-424245 Fax. 0734-422738
E-mail : rumahsakit_rabain@yahoo.co.id
MUARA ENIM 31315
kepada dokter. komunikasi efektif)
Mencatat hasil pengkajian - Mendokumentasikan hasil pengkajian pada form
asesment keperawatan atau catatan keperawatan
Mencatat dan melaporkan - Melaporkan tindakan keperawatan yang telah
aktifitas tindakan keperawatan pada dilaksanakan pada saat hand over keperawatan
saat diserahterimakan.
Menentukan respon dan - Melakukan pencatatan respon dan perkembangan
perkembangan klien/pasien klien/pasien pada catatan perkembangan terintegrasi
(CPPT)
Mencatat jumlah cairan dan alat - Melakukan pencatatan jumlah cairan dan alat yang
yang dipakai dipakai
Menandatangani dokumen - Melakukan penandatanganan pada rekam medis
dengan jelas dengan menyertakan nama lengkap
....... Kompeten .... Belum Kompeten
Tanggal ...............................................
Tanggal .................................................
 RSUD Dr. H. MOHAMAD RABAIN
(Badan Layanan Umum Daerah)
KOMITE KEPERAWATAN
Jl. Sultan Mahmud Badarudin II No. 48 Telp 0734-424245 Fax. 0734-422738
E-mail : rumahsakit_rabain@yahoo.co.id
MUARA ENIM 31315