STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

1.Pengertian Lembar observasi dan implementasi haria ICU dewasa berfungsi sebagai
lembar dokumentasi rangkaian tindakan medis dan keperawatan pasien mulai
dari pengkajian masalah medik dan keperawatan, implementas, evaluasi dan
juga sebagai status dan catatan perkembangan harian pasien ICU.
2.Tujuan 1. Untuk menyeragamkan cara pengisian lembar observasi dan
implementasi harian ICU.
2. Sebagai lembar dokumentasi untuk rangkain tindakan medik dan
keperawatan pasien di ICU, mulaidari pengkajian, implemtasi dan
evaluasi.
3. Sebagai status dan catatan perkembangan pasien selama di rawat di
ICU.
3.Kebijakan 1.Sebagai data sebagai bukti tertulis yang lengkap tentang perkembangan
pasien selama dirawat di ICU.
4.Prosedur 1. Gunakan alat tulis tinta bukan boxy atau spidol dengan empat macam
warna yaitu merah, biru, hitam dan hijau.
2. Tidak diperkenankan men tip-ex tulisan yang di anggap salah tetapi
cukup dengan mencoret dua garis pada tulisan yang salah dan bubuhkan
paraf.
3. Singkatan yang di gunakan mengikuti Standar Singkatan Rs. Bayukarta.
Apabila ada singkatan yang memiliki arti berbeda di tulis lengkap.
4. Setiap instruksi dokter wajib diertakan nama jelas dan parafisntruksi
dapat diabaikan. Bila isntruksi dilakukan via telepon, tuls jam diberikan
nyainstruksi berikut serta nama dokter yang memberikan.
5. Perawat yang melakukan tindakan wajib menuliskan nama jelas dan paraf
pada setiap catatan yang di tulis.
6. Kolo identitas yang terdiri dari nomor rekam medis, nama jelas, jenis
kelamin dan tanggal lahir diisi dengan menempelkan stiker identitas
pasien.
7. Tanggal : diisi sesuai dengan tanggal penulisan lembar observasi.
8. Jaminan : diisi dengan jenis jaminan yang digunakan pasien.
9. Asal masuk : tuliskan dengan lengkap asal masuk pasien, apakah dari
UGD, rawat inap, ruang lain nya, maupun dari Rumah Sakit lain.
10.Tangga masuk : diisi dengan tanggal pasien masuk ICU.
11.Hari perawatan : diisi dengan hari perawatan di ICU ( 1,2,3 dst ) apabila
 pasien masuk sore/malam hari maka ditulis (1), esoknya ditulis (2)
walaupun pasien belum 24 jam berada di ICU.
12.Perawat primer : diisi dengan nama perawat primer ICU.
13.DPJP ICU : diisi dengan nama kepala ICU
14.Kolom catatan khusus : diisi berat badan dan tinggi badan pasien. Pada
riwayat alergi lingkari item yang sesuai denga kondisi pasien dan jelaskan
alergi terhadap apa. Kemudian tulis kondisi pasien yang memerlukan
perhatian khusus, misalnya HIV positif dengan tinta merah.
15.Golongan darah / RH : diisi dengan sesuai yang tercantum pada status
paien.
16.SAPS II : diisi oleh dokter yang merawat pasien di ICU, berdasarkan
perhitungan SAPS II yang telah di tetapkan di ICU.
17.CIPS : diisi oleh dokter yang merawat pasien.
18.Diagnose : diisi berdasarakan diagnosa primer pasien. Bila terjadi
masalah sekunder selama pasien di rawat di ICU maka ditulis diagnose
sekunder yang lengkap sehingga pasien dapat memiliki lebih dari satu
diagnose pasie.
19.Pada kolom dokter yang merawat tuliskan nama dokter pasien secara
lengkap. Tim dokter dapat terdiri lebih dari satu orang.
20.Pada kolom invasive yang terpasang. Tuliskan tanggal pemasangan alat-
alat invasife sesuai jenis pemasangan nya pada kolom yang telah
disedikan.
21.Kolom maslah medis diisi oleh dokter dengan memberikan tanda chek list
pada masalah pasien yang dialami saat ini.
22.Kolom maslah keperawatan diisi oleh perawat dengan memberikan check
list pada masalah keperawatan yang dialami pasien saat ini.
23.Kolom resemume pasien : hari pertama diisi dengan resume pasien saat
masuk ICU, kemudian setiap hari diisi dengan follow up keadaan pasien.
Kolom ini diisi oleh dokter.
24.Kolom catatan konsultasi : diisi dengan instruksi hasil konsultasi dengan
DPJP.
25.Kolom status hemodinamika : isilah hasil observasi pada grafik dengan
menuliskan nya sesuai dengan tinta biru, dan respiratory rate dengan
tinta hijau. Kemudian. Kemudian hubungkan tanda-tanda tersebut
dengan garis sehingga membetuk sebuah grafik. Untuk kolom CVP, arteri
line/MAP, saturasi O2, capillary refill, tekanan intra Abd/LP/LK/LLA/PB.
Diisi sesuai dengan hasil pemantauan dan pengukuran.
26.Kolom status respirasi : berikan tanda check list pada pola respirasi dan
 mode ventilasi yang digunakan kemudian tuliskan konsentrasi FIO2,
tekanan, volume,serta peep yang diberikan dengan jelas.
27.Kolom AGD : tuliskan hasil pemeriksaan analisa gas darah. Hasil dapat
berupa AGD arteri dan mix vien. Pada kolom sekresi tuliskan karakteristik
sekret pasien sesuai dengan kode yang telah ditemukan.
28.Kolom medikasi : ditulis oleh dokter yang merawat, terbagi terbagi
menjadi dua yaitu medikasi oral dan paenteral. Medikasi oral ditulis di
bagian atas sedangkan medikasi medikasi parenteral di tulis dibagian
bawah. Untuk antibiotik dilengkapi untuk hari pemakain.
29.Kolom blance cairan : diisi dengan sesuai rute pemberian cairan
(enteral/parenteral) jenis cairan yang di berikan, volume cairan yang
diberikan, serta volume cairan yang keluar ( output ) ditulis pada kolom
jam saat dilakukan tindakannya tindakan.
30.Derajat resiko jatuh dinilia menggunakan Skala Jatuh Morse ( untuk
pasien dewasa 0. Humpty Dumpty Score ( untuk pasien anak ), skor
Geriatri ( untuk pasien geriatri )
31.Skala nyeri dinilia menggunakan behavioral Pain Scale (BPS) bila pasien
tidak sadar dan terpasang ventilator atau menggunakan Visual Analog
Score (VAS) bila pasien sadar. Tuliskan metode yang digunakan serta
skor penilaian di kolom yang sudah di sediakan.
32.Glasglow coma scale diisi dengan hasil penilaian terhadap tiga komponen
( Eye, Motorik, Verbal ).
33.Status neorologis diisi sesuai kolom jam saat dilakukan penilain.
Mengunakan tanda atau symbol sesuai dengan parameter yang sedang di
ukur.
34.Kolom masalah dan tindakan diisi sesuai masalah yang ditemukan dan
disertakan jam nya.
35.Kolom implementasi keperawatan : diisi dengan member tanda (√) sesuai
jam dilakukan nya tindakan.
36.Kolom hasil parade : diisi dengan hasil keputusan dalam parade.
37.Kolom pemeriksaan penenunjang : diisi berdasarkan hasil pemeriksaan
labolatorium / radiologi yang sudah dilakuan.
5.Unit Terkait Intensif Care Unit.
6.Dokumen terkait Rekam Medis.