PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS - WIRIS

KABUPATEN BOYOLALI
JL. RAYA KARANGGEDE-ANDONG KM. 13, ANDONG, BOYOLALI

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS ANDONG
. TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
JABATAN FUNGSIONAL PENATA ANESTESI
NOMOR :
TANGGAL :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Diberikan dalam rangka peningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap bertanggungjawab dan mentaati semua disiplin dan etika kepenataan
anestesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Nama : TUTUK MURDIYANTO

Pangkat / Gol. Ruang : PENATA MUDA TINGKAT I / III b
Jabatan : ASISTEN PENATA ANESTESI

Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan asuhan
kepen√√ataan anestesi berdasarkan PERMENPAN-RB RI NO.11 TAHUN 2017 tentang
Jabatan Fungsional Penata Anestesi , dengan rincian sebagai berikut :

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS

Perencanaan kegiatan pelayanan asuhan kepenataan

A √
anestesi

1 Menyusun rencana kerja harian √

2 Menyusun rencana kerja bulanan √

3 Menyusun rencana kerja tahunan

B Penatalaksanaan Pelayanan Anestesi

Menyusun rencana kebutuhan alat anestesi, obat dan √

1
bahan anestesi habis pakai harian

Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat, obat dan √

2
bahan anestesi habis pakai bulanan

Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat, obat dan √

3
bahan anestesi habis pakai tahunan

4 Melakukan kajian penatalaksanaan pra anestesi √

5 Mendokumentasikan hasil anamnesis/pengkajian √

Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre √

6
medikasi

Melakukan pendokumentasian sebelum masuk ke √

7
ruang operasi

8 Melakukan oksigenasi pra anestesi √

Melakukan komunikasi efektif kepada pasien tentang √

9 tindakan anestesi yang akan dilakukan (jika pasien
sadar)

Melakukan tindakan anestesi sesuai dengan instruksi √

10
dokter spesialis anestesiologi

Melakukan pendampingan dokter dalam pemasangan √

11
alat monitoring invasif

12 Melakukan pemasangan alat ventilasi mekanik √

Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan √

13
dalam pelayanan anestesi

14 Melakukan tindakan intubasi √

Melakukan pencatatan dan pelaporan selama tindakan √

15
anestesi

Melakukan tindakan asuhan pelayanan manajemen √

16
nyeri sesuai instruksi dokter spesialis anestesi

Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat √

17
kesehatan yang dipakai

Melakukan pencatatan pelaporan selama proses √

18
anestesi

19 Melakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) √

20 Melakukan pelayanan terapi inhalasi √

Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik √

21
pasien

Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis terkait √

22
dan disiplin ilmu lain

Melakukan pengecekan ulang tanda vital, untuk √

23 memastkan status ASA (American Society of
Anesthesiologist ) pasien.

24 Melakukan Informed Consent Tindakan Anestesi √

25 Melakukan induksi pada pasien elektif/terencana √

26 Melakukan asistensi tindakan anestesi regional √

27 Melakukan asistensi tindakan anestesi umum √

 Melakukan pelayanan kepenataan anestesi terapi √
28
inhalasi

29 Melakukan pelayanan terapi oksigenasi √

30 Mengatasi faktor penyulit yang timbul √

Melakukan pemberian anestesi umum dengan √

31
pernafasan kontrol

32 Pengakhiran tindakan anestesi √

Melakukan tindakan dalam mengatasi kondisi gawat √

33
darurat

34 Memberikan pelayanan kesehatan matra √

Mengkompilasi peraturan perundang-undangan di √

35
bidang pelayanan anestesi

Melaksanakan sosialisasi peraturan di bidang √

36
pelayanan anestesi

Melaksanakan pemantauan di bidang pelayanan √

37
asuhan kepenataan anestesi

Analisis hasil pengkajian dan merumuskan masalah √

38
pasien

Evaluasi tindakan penatalaksanaan pra anestesi, √

39
mengevaluasi secara mandiri maupun kolaboratif

Menyusun rekomendasi materi teknis bahan √

40 perumusan peraturan perundang-undangan di bidang
pelayanan anestesi

Menyusun naskah akademik peraturan di bidang √

41
pelayanan anestesi

Merancang materi teknis peraturan pelaksanaan di √

42
bidang pelayanan anestesi

43 Menyusun laporan kajian di bidang pelayanan anestesi √

44 Menelaah peraturan di bidang pelayanan anestesi √

45 Menganalisis peraturan di bidang pelayanan anestesi √

46 Menyusun pedoman di bidang pelayanan anestesi √

Menyusun petunjuk teknis di bidang pelayanan √

47
anestesi

48 Menyusun panduan di bidang pelayanan anestesi √

Menyiapkan bahan bimbingan teknis di bidang √

49
pelayanan anestesi

50 Melaksanakan asistensi di bidang pelayanan anestesi √

51 Melaksanakan supervisi di bidang pelayanan anestesi √

52 Melaksanakan penyusunan profil pelayanan anestesi √

Menemukan teknologi tepat guna dalam bidang √

53
anestesi

54 Melakukan penyuluhan tentang pelayanan anestesi √

55 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Terpadu √

KETERANGAN:
M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi

Demikian rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
tenaga kesehatan lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : .............................
DIREKTUR

. -------------------------------------------
NIP

Tembusan:
1. ..........................................
2. ..........................................
3. ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS - WIRIS
KABUPATEN BOYOLALI
JL. RAYA KARANGGEDE-ANDONG KM. 13, ANDONG, BOYOLALI

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS ANDONG
. TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
JABATAN FUNGSIONAL PENATA ANESTESI
NOMOR :
TANGGAL :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Diberikan dalam rangka peningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap bertanggungjawab dan mentaati semua disiplin dan etika kepenataan
anestesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Nama : WIDOYO
Pangkat / Gol. Ruang : PENATA MUDA / III d
Jabatan : ASISTEN PENATA ANESTESI

Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan asuhan
kepen√√ataan anestesi berdasarkan PERMENPAN-RB RI NO.11 TAHUN 2017 tentang
Jabatan Fungsional Penata Anestesi , dengan rincian sebagai berikut :

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS

Perencanaan kegiatan pelayanan asuhan kepenataan

A √
anestesi

1 Menyusun rencana kerja harian √

2 Menyusun rencana kerja bulanan √

3 Menyusun rencana kerja tahunan

B Penatalaksanaan Pelayanan Anestesi

Menyusun rencana kebutuhan alat anestesi, obat dan √

1
bahan anestesi habis pakai harian

Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat, obat dan √

2
bahan anestesi habis pakai bulanan

Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat, obat dan √

3
bahan anestesi habis pakai tahunan

4 Melakukan kajian penatalaksanaan pra anestesi √

5 Mendokumentasikan hasil anamnesis/pengkajian √

Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre √

6
medikasi

Melakukan pendokumentasian sebelum masuk ke √

7
ruang operasi

8 Melakukan oksigenasi pra anestesi √

Melakukan komunikasi efektif kepada pasien tentang √

9 tindakan anestesi yang akan dilakukan (jika pasien
sadar)

Melakukan tindakan anestesi sesuai dengan instruksi √

10
dokter spesialis anestesiologi

Melakukan pendampingan dokter dalam pemasangan √

11
alat monitoring invasif

12 Melakukan pemasangan alat ventilasi mekanik √

Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan √

13
dalam pelayanan anestesi

14 Melakukan tindakan intubasi √

Melakukan pencatatan dan pelaporan selama tindakan √

15
anestesi

Melakukan tindakan asuhan pelayanan manajemen √

16
nyeri sesuai instruksi dokter spesialis anestesi

Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat √

17
kesehatan yang dipakai

Melakukan pencatatan pelaporan selama proses √

18
anestesi

19 Melakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) √

20 Melakukan pelayanan terapi inhalasi √

Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik √

21
pasien

Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis terkait √

22
dan disiplin ilmu lain

Melakukan pengecekan ulang tanda vital, untuk √

23 memastkan status ASA (American Society of
Anesthesiologist ) pasien.

24 Melakukan Informed Consent Tindakan Anestesi √

25 Melakukan induksi pada pasien elektif/terencana √

26 Melakukan asistensi tindakan anestesi regional √

27 Melakukan asistensi tindakan anestesi umum √

 Melakukan pelayanan kepenataan anestesi terapi √
28
inhalasi

29 Melakukan pelayanan terapi oksigenasi √

30 Mengatasi faktor penyulit yang timbul √

Melakukan pemberian anestesi umum dengan √

31
pernafasan kontrol

32 Pengakhiran tindakan anestesi √

Melakukan tindakan dalam mengatasi kondisi gawat √

33
darurat

34 Memberikan pelayanan kesehatan matra √

Mengkompilasi peraturan perundang-undangan di √

35
bidang pelayanan anestesi

Melaksanakan sosialisasi peraturan di bidang √

36
pelayanan anestesi

Melaksanakan pemantauan di bidang pelayanan √

37
asuhan kepenataan anestesi

Analisis hasil pengkajian dan merumuskan masalah √

38
pasien

Evaluasi tindakan penatalaksanaan pra anestesi, √

39
mengevaluasi secara mandiri maupun kolaboratif

Menyusun rekomendasi materi teknis bahan √

40 perumusan peraturan perundang-undangan di bidang
pelayanan anestesi

Menyusun naskah akademik peraturan di bidang √

41
pelayanan anestesi

Merancang materi teknis peraturan pelaksanaan di √

42
bidang pelayanan anestesi

43 Menyusun laporan kajian di bidang pelayanan anestesi √

44 Menelaah peraturan di bidang pelayanan anestesi √

45 Menganalisis peraturan di bidang pelayanan anestesi √

46 Menyusun pedoman di bidang pelayanan anestesi √

Menyusun petunjuk teknis di bidang pelayanan √

47
anestesi

48 Menyusun panduan di bidang pelayanan anestesi √

Menyiapkan bahan bimbingan teknis di bidang √

49
pelayanan anestesi

50 Melaksanakan asistensi di bidang pelayanan anestesi √

51 Melaksanakan supervisi di bidang pelayanan anestesi √

52 Melaksanakan penyusunan profil pelayanan anestesi √

Menemukan teknologi tepat guna dalam bidang √

53
anestesi

54 Melakukan penyuluhan tentang pelayanan anestesi √

55 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Terpadu √

KETERANGAN:
M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi

Demikian rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
tenaga kesehatan lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : .............................
DIREKTUR

. -------------------------------------------
NIP

Tembusan:
4. ..........................................
5. ..........................................
6. ..........................................