PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA

Jalan Haji Lalu Hasyim, Kelurahan Tiwu Galih, Praya, Kode Pos 83511
Telepon (0370) 6158244, Faksimile (0370) 6158246
Email: rsudpraya.lomboktengahkab@gmail.com, Web: rsud.lomboktengahkab.go.id

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : 445.6/DIR / / RSUD/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MUZAKIR LANGKIR
NIP : 19641115 200604 1 001
Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Lombok Tengah

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis Asisten Penata Anastesi, kepada :

Nama : H. Hamzah Karim, SKM.S.Kep.,Ns

NIP/NIK : 19700905 199003 1 007
Kualifikasi : Asisten Penata Anastesi Klinik IV

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan Pelayanan Penata Anastesi kepada
pasien sesuai Rincian Kewenangan Asisten Penata Anastesi.
Berlaku mulai Juli 2022 sampai dengan Juli 2025.

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Praya
Pada Tanggal : Juli 2022
DIREKTUR RSUD PRAYA
KABUPATEN LOMBOK TENGAH

dr. MUZAKIR LANGKIR

Pembina Tk. I (IV/b)
NIP.19641115 200604 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA
Jalan Haji Lalu Hasyim, Kelurahan Tiwu Galih, Praya, Kode Pos 83511
Telepon (0370) 6158244, Faksimile (0370) 6158246
Email: rsudpraya.lomboktengahkab@gmail.com, Web: rsud.lomboktengahkab.go.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

Rincian kewenangan klinis diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kepenataan anestesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :

Nama : H. Hamzah Karim, SKM.S.Kep.,Ns

Kualifikasi : Asisten Penata Anastesi

Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan asuhan kepenataan anestesi
berdasarkan PERMENPAN-RB RI NO.11 TAHUN 2017 tentang Jabatan Fungsional Penata Anestesi,
dengan rincian sebagai berikut :

Disetujui
No Kewenangan Klinis Diminta Ket
M DS
A Perencanaan kegiatan pelayanan asuhan kepenataan anestesi √ √
1 Menyusun rencana kerja harian √ √
2 Menyusun rencana kerja bulanan √ √
3 Menyusun rencana kerja tahunan √ √
B Penatalaksanaan Pelayanan Anestesi √ √
1 Menyusun rencana kebutuhan alat anestesi, obat dan bahan √ √
anestesi habis pakai harian
2 Menyusun rencana kebutuhan alat anestesi, obat dan bahan √ √
anestesi habis pakai bulanan
3 Menyusun rencana kebutuhan alat anestesi, obat dan bahan √ √
anestesi habis pakai tahunan
4 Melakukan kajian pentalaksanaan pra anestesi √ √
5 Mendokumentasikan hasil anamnesis/ pengkajian √
6 Melakukan evaluasi pasca pemberi anobatpre medikasi √ √

7 Melakukan pendokumentasian sebelum masuk ke ruang √ √

operasi
8 Melakukan oksigenasi pra anestesi √ √

9 Melakukan komunikasi efektif kepada pasien tentang tindakan √ √

anestesi yang akan dilakukan (jika pasien sadar)
10 Melakukan tindakan anestesi sesuai dengan instruksi dokter √ √
spesialis anestesiologi
11 Melakukan pendampingan dokter dalam pemasangan alat √ √
monitoring invasive
12 Melakukan pemasangan alat ventilasi mekanik √ √
13 Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan dalam √ √
pelayanan anestesi
14 Melakukan tindakan intubasi √ √
15 Melakukan pencatatan dan pelaporan selama tindakan anestesi √ √

16 Melakukan tindakan asuhan pelayanan manajemen nyeri √ √

sesuai instruksi dokter spesialis anestesi
17 Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat kesehatan √ √
yang dipakai
18 Melakukan pencatatan pelaporan selama proses anestesi √ √
19 Melakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) √ √
20 Melakukan pelayanan terapi inhalasi √ √
21 Melakukan pemeriksaan dan penelitian status fisik pasien √ √

22 Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis terkait dan √ √

disiplin ilmu lain
23 Melakukan pengecekan ulang tanda vital, untuk memastikan √ √
status ASA (American Society of Anesthesiologist) pasien.
24 Melakukan Informed Consent tindakan anestesi √ √
25 Melakukan induksi pada pasien elektif/ terencana √ √
26 Melakukan asisten tindakan anestesi regional √ √
27 Melakukan asisten tindakan anestesi umum √ √
28 Melakukan pelayanan kepenataan anestesi terapi inhalasi √ √
29 Melakukan pelayanan terapi oksigenasi √ √
30 Mengatasi factor penyulit yang timbul √ √

31 Melakukan pemberian anestesi umum dengan pernafasan √ √

control
32 Pengakhiran tindakan anestesi √ √
33 Melakukan tindakan dalam mengatasi kondisi gawat darurat √ √
34 Memberikan pelayanan kesehatan mitra √ √

35 Mengkompilasi peraturan perundang-undangan di bidang √ √

anestesi
36 Melaksanakan sosialiasi peraturan dibidang pelayanan anestesi √ √

37 Melaksanakan pemantauan dibidang pelayanan asuhan √ √

kepenataan anestesi
38 Analisis hasil pengkajian dan merumuskan masalah pasien √ √

39 Evaluasi tindakan penatalaksanaan pra anestesi, mengevaluasi √ √

secara mandiri maupun kolaboratif
40 Menyusun rekomendasi materi teknis bahan perumusan √ √
peraturan perundang-undangan dibidang pelayanan anestesi
41 Menyusun naska hak ademik peraturan di bidang pelayanan √ √
anestesi
42 Merancang materi teknis peraturan pelaksanaan di bidang √ √
pelayanan anestesi
43 Menyusun laporan kajian dibidang pelayanan anestesi √ √
44 Menelaah peraturan dibidang pelayanan anestesi √ √
 45 Menganalisis peraturan dibidang pelayanan anestesi √ √
46 Menyusun pedoman dibidang pelanayan anestesi √ √
47 Menyusun petunjuk teknis dibidang pelayanan anestesi √ √
48 Menyusun panduan dibidang pelayanan anestesi √ √

49 Menyiapkan bahan bimbingan teknis dibidang pelayanan √ √

anestesi
50 Melaksanakan asistensi dibidang pelayanan anestesi √ √
51 Melaksanakan supervise dibidang pelayanan anestesi √ √
52 Melaksanakan penyusunan profil pelayanan anestesi √ √
53 Menemukan teknologi tepat guna dalam bidang anestesi √ √
54 Melakukan penyuluhan tentang pelayanan anestesi √ √
55 Melaksanakan pelayanan kesehtan terpadu √ √

Keterangan:
M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi

Demikian rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam penatalaksanaan prosedur
tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada tenaga kesehatan lain yang memiliki kewenangan
tersebut.

Dikeluarkan di : Praya
Pada Tanggal : Juli 2022
DIREKTUR RSUD PRAYA
KABUPATEN LOMBOK TENGAH

dr. MUZAKIR LANGKIR

Pembina Tk. I (IV/b)
NIP.19641115 200604 1 001