USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : ARIEMA PRAMISTA DEWI,S.Kep,Ns

NIP/NIK : 19870226 201001 2 022
Jenjang Jabatan Usulan : PK 2 KMB:HEMODIALISA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini :

NO Kewengan Klinis yang saya usulkan Usulan Persetujuan

( Diisi oleh peserta ( Diisi oleh verifikator

yang mengajukan pada saat kredensial )
kredensial )
Mandiri Supervisi Disetujui Tidak
Disetujui

1 Melakukan asuhan keperawatan dengan tahapan √

dan pendekatan proses keperawatan pada klien
dengan tingkat ketergantungan partial dan total
care.
2 Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam √
melaksanakan asuhan keperawatan.
3 Menerapkan konsep pengelolaan asuhan √
keperawatan pada sekelompok klien.
4 Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien √
untuk menentukan intervensi keperawatan.
5 Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai √
tingkat ketergantugan klien.
6 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya √
dalam pemberian asuhan keperawatan.
7 Menggunakan komunikasi terapeutik yang √
sesuai dengan karakteristik dan masalah klien.
8 Menerapkan caring yang sesuai dengan √
karakteristik dan masalah klien.
9 Melakukan kajian insiden keselamatan klien dan √
manajemen risiko klinis.
10 Melakukan kajian terhadap kejadian dan risiko √
infeksi pada klien.
11 Melakukan kerjasama antar tim. √
12 Menerapkan pengendalian mutu dengan satu √
metoda tertentu sesuai kebijakan rumah sakit
setempat.
13 Mengimplementasikan pengendalian mutu √
asuhan keperawatan.
14 Merumuskan kebutuhan belajar klien dan √
keluarga secara holistik sesuai dengan masalah
kesehatan klien.
15 Menyusun rancangan pembelajaran sesuai √
dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga.
16 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien √
dan keluarga.
17 Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan √
dan rencana tindak lanjut.
18 Melaksanakan preceptorsip pada tenaga perawat √
di bawah bimbingannya dan praktikan.
19 Melakukan diskusi refleksi kasus untuk √
meningkatkan kualitas pemberian asuhan
keperawatan.
20 Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian √
asuhan keperawatan.
21 Membantu pelaksanaan riset keperawatan √
deskriptif.
22 Melakukan survey keperawatan. √
23 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa √
membedakan suku, agama, ras dan antar
golongan.
24 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan √
terhadap pasien.
25 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan √
klien dan keluarga.
26 Menunjukkan sikap asertif. √
27 Menunjukkan sikap empati. √
28 Menunjukkan sikap etik. √
29 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan √
standar dan pedoman keperawatan.
30 Menunjukkan tanggung jawab terhadap √
penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
31 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan √
efisien dalam pengelolaan klien.
32 Menunjukkan sikap saling percaya dan √
menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
33 Melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah √
cedera pada Klien
34 Melakukan alih baring dan Range Of Motion √
(ROM)
35 Melakukan ambulasi √
36 Mengelola terapi oksigen aliran rendah (nasal √
canule, masker sederhana, masker rebreathing,
 masker non re breathing)
37 Mengelola terapi nebulizer √
38 Melakukan suction pada pasien tanpa alat bantu √
nafas.
39 Menghitung balance cairan √
40 Memasang dan melepas Intra Veneus line √
chateter tanpa penyulit
41 Memasang dan melepas urine chatheter tanpa √
penyulit
42 Mengukur tanda-tanda vital √
43 Melakukan perekaman EKG √
44 Melakukan pemeriksaan kesadaran kualitatif √
dan kuantitatif
45 Mengkaji tanda kegawat daruratan (kriteria √
Bellomo)
46 Melakukan pemeriksaan gula darah dengan √
glukosa stik
47 Melakukan pengambilan sampel laborat (darah √
vena, urine, feses)
48 Melakukan perawatan luka bersih √
49 Memberikan obat melalui oral, intra vena, intra √
muscular, sub cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
50 Memberikan produk darah √
51 Melakukan bantuan hidup √
52 Melakukan manajemen nyeri √
53 Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur √
54 Memenuhi kebutuhan thermoregulasi √
55 Memenuhi kebutuhan spiritual √
56 Memenuhi kebutuhan personal hygiene √
57 Membantu eliminasi BAB dan BAK √
58 Memberikan nutrisi per oral √
59 Memberikan nutrisi enteral (Oro Gastric Tube √
(OGT), Naso Gastric Tube(NGT))
60 Memasang dan Melepas Oro Gastric Tube √
(OGT), Naso Gastric Tube(NGT)) tanpa
penyulit
61 Mengelola pasien dengan restrain √
62 Menyiapkan pemeriksaan urine esbach √
63 Memberikan terapi titrasi √
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
KHUSUS
1 Mempersiapkan alat dan bahan habis pakai √
untuk tindakan hemodialisa
2 Operasional mesin hemodialisa √
 3 Melakukan penusukan akses AV Shunt √
4 Menggunakan akses double lumen √
5 Medikasi dan penguncian akses double lumen √
6 Melakukan perawatan selama hemodialisa √
7 Melakukan perawatan setelah hemodialisa √
8 Memberikan edukasi pasien CKD on HD √
9 Melakukan Discharge Planing √
10 Interpretasi hasil kritis. √
11 Memberikan edukasi pasien tentang CAPD √
12 Mengatasi komplikasi intra hemodialisa √
13 Melakukan re use dializer √
14 Melakukan pengukuran CVT dializer √
15 Managemen RO √
16 Pemberian antikoagulan pada pasien intra √
hemodialisa
17 Memverifikasi dan Mengevaluasi mutu asuhan √
keperawatan
18 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain dalam √
memberikan asuhan keperawatan.
19 Melakukan pengelolaan asuhan keperawatan √
pasien dengan gangguan konsep diri.
20 Melakukan edukasi dan kolabarasi therapy √
komplementer dengan tim profesi lain.
21 Mampu memberikan konseling terhadap pasien √
dan keluarga dengan masalah seksualitas.
22 Mampu mengatasi komplikasi pada pasien √
CAPD
23 Melakukan perawatan akhir hayat √

Blora, 29 Agustus 2022

Mengetahui
Ka. Ruang Hemodialisa Hormat saya

Pambayun Sugeng Uripno, S.Kep, Ns Ariema Pramista Dewi, S.Kep, Ns

NIP : 19811214 200903 1 006 NIP : 19870226 201001 2 022
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : KHUSNUL KHOTIMAH,S.Kep,Ns

NIP/NIK : 19870430 200903 2 002
Jenjang Jabatan Usulan : PK 2 KMB:HEMODIALISA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini :

NO Kewengan Klinis yang saya usulkan Usulan Persetujuan

( Diisi oleh peserta ( Diisi oleh verifikator

yang mengajukan pada saat kredensial )
kredensial )
Mandiri Supervisi Disetujui Tidak
Disetujui

1 Melakukan asuhan keperawatan dengan tahapan √

dan pendekatan proses keperawatan pada klien
dengan tingkat ketergantungan partial dan total
care.
2 Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam √
melaksanakan asuhan keperawatan.
3 Menerapkan konsep pengelolaan asuhan √
keperawatan pada sekelompok klien.
4 Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien √
untuk menentukan intervensi keperawatan.
5 Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai √
tingkat ketergantugan klien.
6 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya √
dalam pemberian asuhan keperawatan.
7 Menggunakan komunikasi terapeutik yang √
sesuai dengan karakteristik dan masalah klien.
8 Menerapkan caring yang sesuai dengan √
karakteristik dan masalah klien.
9 Melakukan kajian insiden keselamatan klien dan √
manajemen risiko klinis.
10 Melakukan kajian terhadap kejadian dan risiko √
infeksi pada klien.
11 Melakukan kerjasama antar tim. √
12 Menerapkan pengendalian mutu dengan satu √
metoda tertentu sesuai kebijakan rumah sakit
setempat.
13 Mengimplementasikan pengendalian mutu √
asuhan keperawatan.
14 Merumuskan kebutuhan belajar klien dan √
keluarga secara holistik sesuai dengan masalah
kesehatan klien.
15 Menyusun rancangan pembelajaran sesuai √
dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga.
16 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien √
dan keluarga.
17 Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan √
dan rencana tindak lanjut.
18 Melaksanakan preceptorsip pada tenaga perawat √
di bawah bimbingannya dan praktikan.
19 Melakukan diskusi refleksi kasus untuk √
meningkatkan kualitas pemberian asuhan
keperawatan.
20 Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian √
asuhan keperawatan.
21 Membantu pelaksanaan riset keperawatan √
deskriptif.
22 Melakukan survey keperawatan. √
23 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa √
membedakan suku, agama, ras dan antar
golongan.
24 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan √
terhadap pasien.
25 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan √
klien dan keluarga.
26 Menunjukkan sikap asertif. √
27 Menunjukkan sikap empati. √
28 Menunjukkan sikap etik. √
29 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan √
standar dan pedoman keperawatan.
30 Menunjukkan tanggung jawab terhadap √
penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
31 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan √
efisien dalam pengelolaan klien.
32 Menunjukkan sikap saling percaya dan √
menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
33 Melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah √
cedera pada Klien
34 Melakukan alih baring dan Range Of Motion √
(ROM)
35 Melakukan ambulasi √
36 Mengelola terapi oksigen aliran rendah (nasal √
canule, masker sederhana, masker rebreathing,
 masker non re breathing)
37 Mengelola terapi nebulizer √
38 Melakukan suction pada pasien tanpa alat bantu √
nafas.
39 Menghitung balance cairan √
40 Memasang dan melepas Intra Veneus line √
chateter tanpa penyulit
41 Memasang dan melepas urine chatheter tanpa √
penyulit
42 Mengukur tanda-tanda vital √
43 Melakukan perekaman EKG √
44 Melakukan pemeriksaan kesadaran kualitatif √
dan kuantitatif
45 Mengkaji tanda kegawat daruratan (kriteria √
Bellomo)
46 Melakukan pemeriksaan gula darah dengan √
glukosa stik
47 Melakukan pengambilan sampel laborat (darah √
vena, urine, feses)
48 Melakukan perawatan luka bersih √
49 Memberikan obat melalui oral, intra vena, intra √
muscular, sub cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
50 Memberikan produk darah √
51 Melakukan bantuan hidup √
52 Melakukan manajemen nyeri √
53 Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur √
54 Memenuhi kebutuhan thermoregulasi √
55 Memenuhi kebutuhan spiritual √
56 Memenuhi kebutuhan personal hygiene √
57 Membantu eliminasi BAB dan BAK √
58 Memberikan nutrisi per oral √
59 Memberikan nutrisi enteral (Oro Gastric Tube √
(OGT), Naso Gastric Tube(NGT))
60 Memasang dan Melepas Oro Gastric Tube √
(OGT), Naso Gastric Tube(NGT)) tanpa
penyulit
61 Mengelola pasien dengan restrain √
62 Menyiapkan pemeriksaan urine esbach √
63 Memberikan terapi titrasi √
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
KHUSUS
1 Mempersiapkan alat dan bahan habis pakai √
untuk tindakan hemodialisa
2 Operasional mesin hemodialisa √
 3 Melakukan penusukan akses AV Shunt √
4 Menggunakan akses double lumen √
5 Medikasi dan penguncian akses double lumen √
6 Melakukan perawatan selama hemodialisa √
7 Melakukan perawatan setelah hemodialisa √
8 Memberikan edukasi pasien CKD on HD √
9 Melakukan Discharge Planing √
10 Interpretasi hasil kritis. √
11 Memberikan edukasi pasien tentang CAPD √
12 Mengatasi komplikasi intra hemodialisa √
13 Melakukan re use dializer √
14 Melakukan pengukuran CVT dializer √
15 Managemen RO √
16 Pemberian antikoagulan pada pasien intra √
hemodialisa
17 Memverifikasi dan Mengevaluasi mutu asuhan √
keperawatan
18 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain dalam √
memberikan asuhan keperawatan.
19 Melakukan pengelolaan asuhan keperawatan √
pasien dengan gangguan konsep diri.
20 Melakukan edukasi dan kolabarasi therapy √
komplementer dengan tim profesi lain.
21 Mampu memberikan konseling terhadap pasien √
dan keluarga dengan masalah seksualitas.
22 Mampu mengatasi komplikasi pada pasien √
CAPD
23 Melakukan perawatan akhir hayat √

Blora, 29 Agustus 2022

Mengetahui
Ka. Ruang Hemodialisa Hormat saya

Pambayun Sugeng Uripno, S.Kep, Ns Khusnul Khotimah, S.Kep, Ns

NIP : 19811214 200903 1 006 NIP : 19870430 200903 2 002
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : BUDI PRASETYO, AMK

NIP/NIK : 0486 0905
Jenjang Jabatan Usulan : PK 2 KMB:HEMODIALISA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini :

NO Kewengan Klinis yang saya usulkan Usulan Persetujuan

( Diisi oleh peserta ( Diisi oleh verifikator

yang mengajukan pada saat kredensial )
kredensial )
Mandiri Supervisi Disetujui Tidak
Disetujui

1 Melakukan asuhan keperawatan dengan tahapan √

dan pendekatan proses keperawatan pada klien
dengan tingkat ketergantungan partial dan total
care.
2 Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam √
melaksanakan asuhan keperawatan.
3 Menerapkan konsep pengelolaan asuhan √
keperawatan pada sekelompok klien.
4 Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien √
untuk menentukan intervensi keperawatan.
5 Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai √
tingkat ketergantugan klien.
6 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya √
dalam pemberian asuhan keperawatan.
7 Menggunakan komunikasi terapeutik yang √
sesuai dengan karakteristik dan masalah klien.
8 Menerapkan caring yang sesuai dengan √
karakteristik dan masalah klien.
9 Melakukan kajian insiden keselamatan klien dan √
manajemen risiko klinis.
10 Melakukan kajian terhadap kejadian dan risiko √
infeksi pada klien.
11 Melakukan kerjasama antar tim. √
12 Menerapkan pengendalian mutu dengan satu √
metoda tertentu sesuai kebijakan rumah sakit
setempat.
13 Mengimplementasikan pengendalian mutu √
asuhan keperawatan.
14 Merumuskan kebutuhan belajar klien dan √
keluarga secara holistik sesuai dengan masalah
kesehatan klien.
15 Menyusun rancangan pembelajaran sesuai √
dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga.
16 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien √
dan keluarga.
17 Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan √
dan rencana tindak lanjut.
18 Melaksanakan preceptorsip pada tenaga perawat √
di bawah bimbingannya dan praktikan.
19 Melakukan diskusi refleksi kasus untuk √
meningkatkan kualitas pemberian asuhan
keperawatan.
20 Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian √
asuhan keperawatan.
21 Membantu pelaksanaan riset keperawatan √
deskriptif.
22 Melakukan survey keperawatan. √
23 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa √
membedakan suku, agama, ras dan antar
golongan.
24 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan √
terhadap pasien.
25 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan √
klien dan keluarga.
26 Menunjukkan sikap asertif. √
27 Menunjukkan sikap empati. √
28 Menunjukkan sikap etik. √
29 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan √
standar dan pedoman keperawatan.
30 Menunjukkan tanggung jawab terhadap √
penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
31 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan √
efisien dalam pengelolaan klien.
32 Menunjukkan sikap saling percaya dan √
menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
33 Melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah √
cedera pada Klien
34 Melakukan alih baring dan Range Of Motion √
(ROM)
35 Melakukan ambulasi √
36 Mengelola terapi oksigen aliran rendah (nasal √
canule, masker sederhana, masker rebreathing,
 masker non re breathing)
37 Mengelola terapi nebulizer √
38 Melakukan suction pada pasien tanpa alat bantu √
nafas.
39 Menghitung balance cairan √
40 Memasang dan melepas Intra Veneus line √
chateter tanpa penyulit
41 Memasang dan melepas urine chatheter tanpa √
penyulit
42 Mengukur tanda-tanda vital √
43 Melakukan perekaman EKG √
44 Melakukan pemeriksaan kesadaran kualitatif √
dan kuantitatif
45 Mengkaji tanda kegawat daruratan (kriteria √
Bellomo)
46 Melakukan pemeriksaan gula darah dengan √
glukosa stik
47 Melakukan pengambilan sampel laborat (darah √
vena, urine, feses)
48 Melakukan perawatan luka bersih √
49 Memberikan obat melalui oral, intra vena, intra √
muscular, sub cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
50 Memberikan produk darah √
51 Melakukan bantuan hidup √
52 Melakukan manajemen nyeri √
53 Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur √
54 Memenuhi kebutuhan thermoregulasi √
55 Memenuhi kebutuhan spiritual √
56 Memenuhi kebutuhan personal hygiene √
57 Membantu eliminasi BAB dan BAK √
58 Memberikan nutrisi per oral √
59 Memberikan nutrisi enteral (Oro Gastric Tube √
(OGT), Naso Gastric Tube(NGT))
60 Memasang dan Melepas Oro Gastric Tube √
(OGT), Naso Gastric Tube(NGT)) tanpa
penyulit
61 Mengelola pasien dengan restrain √
62 Menyiapkan pemeriksaan urine esbach √
63 Memberikan terapi titrasi √
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
KHUSUS
1 Mempersiapkan alat dan bahan habis pakai √
untuk tindakan hemodialisa
2 Operasional mesin hemodialisa √
 3 Melakukan penusukan akses AV Shunt √
4 Menggunakan akses double lumen √
5 Medikasi dan penguncian akses double lumen √
6 Melakukan perawatan selama hemodialisa √
7 Melakukan perawatan setelah hemodialisa √
8 Memberikan edukasi pasien CKD on HD √
9 Melakukan Discharge Planing √
10 Interpretasi hasil kritis. √
11 Memberikan edukasi pasien tentang CAPD √
12 Mengatasi komplikasi intra hemodialisa √
13 Melakukan re use dializer √
14 Melakukan pengukuran CVT dializer √
15 Managemen RO √
16 Pemberian antikoagulan pada pasien intra √
hemodialisa
17 Memverifikasi dan Mengevaluasi mutu asuhan √
keperawatan
18 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain dalam √
memberikan asuhan keperawatan.
19 Melakukan pengelolaan asuhan keperawatan √
pasien dengan gangguan konsep diri.
20 Melakukan edukasi dan kolabarasi therapy √
komplementer dengan tim profesi lain.
21 Mampu memberikan konseling terhadap pasien √
dan keluarga dengan masalah seksualitas.
22 Mampu mengatasi komplikasi pada pasien √
CAPD
23 Melakukan perawatan akhir hayat √

Blora, 29 Agustus 2022

Mengetahui
Ka. Ruang Hemodialisa Hormat saya

Pambayun Sugeng Uripno, S.Kep, Ns Budi Prasetyo, AMK

NIP : 19811214 200903 1 006 NIK : 0486 0905
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : AGUNG DWI PUTRANTO,S.Kep,Ns

NIP/NIK : 19821009 200501 1 004
Jenjang Jabatan Usulan : PK 2 KMB:HEMODIALISA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini :

NO Kewengan Klinis yang saya usulkan Usulan Persetujuan

( Diisi oleh peserta ( Diisi oleh verifikator

yang mengajukan pada saat kredensial )
kredensial )
Mandiri Supervisi Disetujui Tidak
Disetujui

1 Melakukan asuhan keperawatan dengan tahapan √

dan pendekatan proses keperawatan pada klien
dengan tingkat ketergantungan partial dan total
care.
2 Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam √
melaksanakan asuhan keperawatan.
3 Menerapkan konsep pengelolaan asuhan √
keperawatan pada sekelompok klien.
4 Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien √
untuk menentukan intervensi keperawatan.
5 Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai √
tingkat ketergantugan klien.
6 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya √
dalam pemberian asuhan keperawatan.
7 Menggunakan komunikasi terapeutik yang √
sesuai dengan karakteristik dan masalah klien.
8 Menerapkan caring yang sesuai dengan √
karakteristik dan masalah klien.
9 Melakukan kajian insiden keselamatan klien dan √
manajemen risiko klinis.
10 Melakukan kajian terhadap kejadian dan risiko √
infeksi pada klien.
11 Melakukan kerjasama antar tim. √
12 Menerapkan pengendalian mutu dengan satu √
metoda tertentu sesuai kebijakan rumah sakit
setempat.
13 Mengimplementasikan pengendalian mutu √
asuhan keperawatan.
14 Merumuskan kebutuhan belajar klien dan √
keluarga secara holistik sesuai dengan masalah
kesehatan klien.
15 Menyusun rancangan pembelajaran sesuai √
dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga.
16 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien √
dan keluarga.
17 Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan √
dan rencana tindak lanjut.
18 Melaksanakan preceptorsip pada tenaga perawat √
di bawah bimbingannya dan praktikan.
19 Melakukan diskusi refleksi kasus untuk √
meningkatkan kualitas pemberian asuhan
keperawatan.
20 Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian √
asuhan keperawatan.
21 Membantu pelaksanaan riset keperawatan √
deskriptif.
22 Melakukan survey keperawatan. √
23 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa √
membedakan suku, agama, ras dan antar
golongan.
24 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan √
terhadap pasien.
25 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan √
klien dan keluarga.
26 Menunjukkan sikap asertif. √
27 Menunjukkan sikap empati. √
28 Menunjukkan sikap etik. √
29 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan √
standar dan pedoman keperawatan.
30 Menunjukkan tanggung jawab terhadap √
penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
31 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan √
efisien dalam pengelolaan klien.
32 Menunjukkan sikap saling percaya dan √
menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
33 Melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah √
cedera pada Klien
34 Melakukan alih baring dan Range Of Motion √
(ROM)
35 Melakukan ambulasi √
36 Mengelola terapi oksigen aliran rendah (nasal √
canule, masker sederhana, masker rebreathing,
 masker non re breathing)
37 Mengelola terapi nebulizer √
38 Melakukan suction pada pasien tanpa alat bantu √
nafas.
39 Menghitung balance cairan √
40 Memasang dan melepas Intra Veneus line √
chateter tanpa penyulit
41 Memasang dan melepas urine chatheter tanpa √
penyulit
42 Mengukur tanda-tanda vital √
43 Melakukan perekaman EKG √
44 Melakukan pemeriksaan kesadaran kualitatif √
dan kuantitatif
45 Mengkaji tanda kegawat daruratan (kriteria √
Bellomo)
46 Melakukan pemeriksaan gula darah dengan √
glukosa stik
47 Melakukan pengambilan sampel laborat (darah √
vena, urine, feses)
48 Melakukan perawatan luka bersih √
49 Memberikan obat melalui oral, intra vena, intra √
muscular, sub cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
50 Memberikan produk darah √
51 Melakukan bantuan hidup √
52 Melakukan manajemen nyeri √
53 Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur √
54 Memenuhi kebutuhan thermoregulasi √
55 Memenuhi kebutuhan spiritual √
56 Memenuhi kebutuhan personal hygiene √
57 Membantu eliminasi BAB dan BAK √
58 Memberikan nutrisi per oral √
59 Memberikan nutrisi enteral (Oro Gastric Tube √
(OGT), Naso Gastric Tube(NGT))
60 Memasang dan Melepas Oro Gastric Tube √
(OGT), Naso Gastric Tube(NGT)) tanpa
penyulit
61 Mengelola pasien dengan restrain √
62 Menyiapkan pemeriksaan urine esbach √
63 Memberikan terapi titrasi √
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
KHUSUS
1 Mempersiapkan alat dan bahan habis pakai √
untuk tindakan hemodialisa
2 Operasional mesin hemodialisa √
 3 Melakukan penusukan akses AV Shunt √
4 Menggunakan akses double lumen √
5 Medikasi dan penguncian akses double lumen √
6 Melakukan perawatan selama hemodialisa √
7 Melakukan perawatan setelah hemodialisa √
8 Memberikan edukasi pasien CKD on HD √
9 Melakukan Discharge Planing √
10 Interpretasi hasil kritis. √
11 Memberikan edukasi pasien tentang CAPD √
12 Mengatasi komplikasi intra hemodialisa √
13 Melakukan re use dializer √
14 Melakukan pengukuran CVT dializer √
15 Managemen RO √
16 Pemberian antikoagulan pada pasien intra √
hemodialisa
17 Memverifikasi dan Mengevaluasi mutu asuhan √
keperawatan
18 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain dalam √
memberikan asuhan keperawatan.
19 Melakukan pengelolaan asuhan keperawatan √
pasien dengan gangguan konsep diri.
20 Melakukan edukasi dan kolabarasi therapy √
komplementer dengan tim profesi lain.
21 Mampu memberikan konseling terhadap pasien √
dan keluarga dengan masalah seksualitas.
22 Mampu mengatasi komplikasi pada pasien √
CAPD
23 Melakukan perawatan akhir hayat √

Blora, 29 Agustus 2022

Mengetahui
Ka. Ruang Hemodialisa Hormat saya

Pambayun Sugeng Uripno, S.Kep, Ns Agung Dwi Putranto, S.Kep, Ns

NIP : 19811214 200903 1 006 NIP : 19821009 200501 1 004
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : PAMBAYUN SUGENG URIPNO,S.Kep,Ns

NIP/NIK : 19811214 200903 1 006
Jenjang Jabatan Usulan : PK 3 KMB:HEMODIALISA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini :

NO Kewengan Klinis yang saya usulkan Usulan Persetujuan

( Diisi oleh peserta ( Diisi oleh verifikator

yang mengajukan pada saat kredensial )
kredensial )
Mandiri Supervi Disetujui Tidak
si Disetujui

1 Melakukan komunikasi terapeutik di dalam

asuhan keperawatan.
2 Menerapkan prinsip keselamatan klien
3 Menerapkan prinsip Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi.
4 Melakukan tindakan-tindakan untuk
mencegah cedera pada Klien
5 Melakukan edukasi kesehatan pada klien.
6 Melakukan alih baring dan Range Of
Motion (ROM)
7 Melakukan ambulasi / alih baring
8 Mengelola terapi oksigen aliran rendah
(nasal canule, masker sederhana, masker
rebreathing, masker non re breathing)
9 Mengelola terapi nebulizer
10 Melakukan suction pada pasien tanpa alat
bantu nafas
11 Menghitung balance cairan
12 Memasang dan melepas Intra Veneus line
chateter tanpa penyulit
13 Memasang dan melepas urine chatheter
tanpa penyulit
14 Mengukur tanda-tanda vital
15 Melakukan perekaman EKG
16 Melakukan pemeriksaan kesadaran
kualitatif dan kuantitatif
17 Mengkaji tanda kegawat daruratan (kriteria
 Bellomo)
18 Melakukan pemeriksaan gula darah dengan
glukosa stik
19 Melakukan pengambilan sampel laborat
(darah vena, urine, feses)
20 Memberikan obat melalui oral, intra vena,
intra muscular, sub cutan, intra cutan, sub
lingual, suppositoria, topikal
21 Memberikan produk darah
22 Melakukan bantuan hidup dasar
23 Melakukan manajemen nyeri
24 Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
25 Memenuhi kebutuhan thermoregulasi
26 Memenuhi kebutuhan spiritual
27 Memenuhi kebutuhan personal hygiene
28 Membantu eliminasi BAB dan BAK
29 Memberikan nutrisi per oral
30 Memberikan nutrisi enteral (Oro Gastric
Tube (OGT), Naso Gastric Tube(NGT))
31 Memasang dan Melepas Oro Gastric Tube
(OGT), Naso Gastric Tube(NGT)) tanpa
penyulit
32 Mengelola pasien dengan restrain
33 Memberikan terapi titrasi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

KHUSUS
1 Mempersiapkan alat dan bahan habis pakai
untuk tindakan hemodialisa
2 Operasional mesin hemodialisa
3 Melakukan penusukan akses AV Shunt
4 Menggunakan akses double lumen
5 Medikasi dan penguncian akses double
lumen
6 Melakukan perawatan selama hemodialisa
7 Melakukan perawatan setelah hemodialisa
8 Memberikan edukasi pasien PGK on HD
9 Melakukan Discharge Planing
10 Interpretasi hasil kritis.
11 Memberikan edukasi pasien tentang CAPD
12 Mengatasi komplikasi intra hemodialisa
13 Melakukan re use dializer
14 Melakukan pengukuran CVT dializer
15 Managemen RO
16 Pemberian antikoagulan pada pasien intra
 hemodialisa
17 Memverifikasi dan Mengevaluasi mutu
asuhan keperawatan
18 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
dalam memberikan asuhan keperawatan.
19 Melakukan pengelolaan asuhan
keperawatan pasien dengan gangguan
konsep diri.
20 Melakukan edukasi dan kolabarasi therapy
komplementer dengan tim profesi lain.
21 Mampu memberikan konseling terhadap
pasien dan keluarga dengan masalah
seksualitas.
22 Melakukan edukasi pada pasien tentang
transplantasi ginjal
23 Mampu mengatasi komplikasi pada pasien
CAPD
24 Melakukan perawatan akhir hayat

Blora, 29 Agustus 2022

Mengetahui
Kasi Pelayanan Keperawatan Hormat saya

Nanang Anacardia S, S.Kep, Ns Pambayun Sugeng Uripno, S.Kep, Ns

NIP : 19800122 200212 1 003 NIP : 19811214 200903 1 006