FORMULIR SELF ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Perawat : ............................................

NIP : ...........................................
Jenjang : Perawat Klinik. II
Area : Keperawatan Medikal Bedah ( stroke)
KFK : Penyakit Syaraf

Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

No Daftar Rincian Kewenangan Klinis Kolaborasi Validasi/ Review Bukti Rekomendasi

Yang Di Usulkan M M DS Peer group pendukung Tim Kredensial
D Md K DS BK S TS
1 Melakukan kewenangan PK I √
2 Melakukan pengkajian keperawatan √
3 Melakukan penetapan diagnosis √
keperawatan
4 Melakukan perencanaan keperawatan √
5 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan √
6 Melakukan dokumentasi asuhan √
keperawatan
7 Melakukan komunikasi terapeutik √
8 Mengumpulkan / input data mutu √
pelayanan
9 Melakukan kolaborasi dengan profesi √
lain
10 Melakukan intervensi keperawatan
pasien syaraf :
Manajemen Jalan Nafas
11 Melakukan nebulizer √
12 Membuka jalan nafas dengan teknik head √
tilt chin lift/jaw thrust manuver
13 Memasang oropharyngeal airway √
14 Memberikan bronkodilator sesuai √
indikasi
15 Melakukan ambulasi sekret dengan √
postural drainage
16 Melakukan ambulasi sekret dengan batuk √
efektif
17 Melakukan ambulasi sekret dengan √
fisioterapi dada : vibrasi
18 Melakukan ambulasi sekret dengan
fisioterapi dada : perkusi
19 Melakukan penghisapan lendir pada √
nasopharing dan oropharing
20 Melakukan perawatan tracheostomy √
Terapi oksigen
21 Memasang alat oksigenasi Rebreather √
Mask pada pasien dengan masalah
persarafan
22 Memasang alat oksigenasi Non √
Rebreather Mask pada pasien dengan
masalah persarafan
Manajemen Batuk
23 Melatih batuk efektif √
Manajemen Konstipasi
24 Mengedukasi diet tinggi serat √
25 Memasukkan suppositoria rectal sesuai √
indikasi
Manajemen cairan/elektrolit
26 Memonitor tanda dan gejala gangguan √
keseimbangan cairan
27 Memasang infus
Monitoring Neurologi √
28 Melakukan pengkajian dan interpretasi √
fungsi motorik
 Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

No Daftar Rincian Kewenangan Klinis Kolaborasi Validasi/ Review Bukti Rekomendasi

Yang Di Usulkan M M DS Peer group pendukung Tim Kredensial
D Md K DS BK S TS
29 Melakukan pengkajian dan interpretasi √
fungsi sensorik
30 Melakukan pengkajian dan interpretasi
fungsi kognitif
31 Melakukan pengkajian dan interpretasi √
nervus kranialis
32 Melakukan pengkajian dan interpretasi √
refleks fisiologis dan patologis
33 Melakukan pengkajian dan interpretasi √
meningeal sign
34 Melakukan pengkajian dan interpretasi √
status mental
35 Menginterpretasi hasil monitor bedside: √
irama jantung, frekuensi jantung,
frekuensi nafas, temperatur, saturasi
oksigen
36 Mengkaji dan mendokumentasikan √
tanda-tanda peningkatan Tekanan Intra
Kranial (TIK)
37 Monitor dan mendokumentasikan tanda √
adanya trombosis vena dalam
38 Mengkaji kekuatan otot pasien √
39 Mengobservasi tanda dan gejala alergi √
post pemeriksaan CT Scan dengan
kontras
40 Membatasi intake oral 4 sd 8 jam √
sebelum MRI
Pengaturan posisi: Neurologi
41 Monitor penggunaan traksi servikal dan √
dokumentasikan
42 Merubah posisi pasien dengan teknik log √
roll
43 Membantu ambulasi pasien: dari posisi √
tidur – duduk, duduk – berdiri, berpindah
ke kursi roda.
Perawatan Kondisi Akhir Kehidupan
44 Melakukan pemulasaran jenazah ketika √
ada pasien yang meninggal
Perawatan Luka
45 Melakukan perawatan luka decubitus √
46 Melakukan perawatan luka post √
craniotomy
47 Melakukan perawatan drain post operasi √
48 Melakukan perawatan VP shunt pada √
hidroshepalus
Manajemen Pengobatan
49 Mongobservasi tanda tanda perdarahan √
post pemberian obat anti koagulan
50 Melakukan injeksi √
subcutan/intramuscular
51 Mengoperasikan syiring pump dan infuse √
pump
52 Memberikan obat steroid sesuai indikasi √
53 Memberikan obat vasodilator sesuai √
indikasi
54 Memberikan obat antibiotik sesuai √
indikasi
55 Memberikan obat antikoagulan dan √
atiplatelet sesuai indikasi
56 Memberikan obat diuretik sesuai indikasi √
57 Memberikan obat antikonvulsan sesuai √
indikasi
58 Melaporkan efek samping obat yang √
terjadi pada tim kesehatan lainnya
Pemberian Produk Produk Darah
59 Melakukan penatalaksanaan pemberian √
tranfusi darah
 Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

No Daftar Rincian Kewenangan Klinis Kolaborasi Validasi/ Review Bukti Rekomendasi

Yang Di Usulkan M M DS Peer group pendukung Tim Kredensial
D Md K DS BK S TS
Penahapan diet
60 Memonitor bising usus √
61 Screening disfagia √
Kateterisasi urin
62 Memasang kateter urin pada pasien
dengan penyulit
63 Melepas kateter urin pada pasien dengan √
penyulit
Manajemen Nutrisi
64 Memberikan makan melalui NGT pada √
pasien yang terpasang trakheostomi
65 Memberikan makan dan minum oral pada √
pasien pareses/plegia pada sisi yang
normal dengan posisi duduk
66 Melakukan perawatan selang NGT √
Perawatan perineum
67 Melakukan perawatan perineal √
Pendidikan kesehatan
68 Melakukan penyuluhan kesehatan pada √
pasien
69 Menjelaskan prosedur stimulasi kognitif √
kepada keluarga
70 Mengedukasikan keluarga untuk selalu √
mengorientasikan pasien
71 Menjelaskan tentang prosedur tindakan √
Discharge planning
72 Edukasi tentang kepatuhan pengobatan √
Komunikasi terapeutik
73 Mengeksplorasi perasaan pasien √
Peningkatan Komunikasi: Kurang
Bicara
74 Memberikan komunikasi alternatif pada √
pasien afasia
Peningkatan Koping
75 Membantu pasien untuk menggunakan √
mekanisme koping yang sesuai
Dukungan Emosional
76 Mendukung konsep diri dan harga diri √
yang positif
77 Membantu pasien untuk menetapkan √
tujuan yang realistis
Latihan memori
78 Mengorientasikan pasien terhadap waktu, √
tempat dan orang
79 Melakukan penilaian kognitif (MMSE √
dan MOCA-INA)
Stimulasi kognitif
80 Menyediakan alat bantu memori (ceklist, √
jadwal dan catatan peringatan)
81 Melakukan penatalaksanaan kecemasan √
dengan distraksi: guided imagery
Pengurangan Kecemasan
82 Melakukan penatalaksanaan kecemasan √
dengan relaksasi : nafas dalam
83 Melakukan pengkajian status fungsional √
Peningkatan perfusi serebral
84 Memposisikan tinggi kepala tempat tidur √
30 derajat (head up)
85 Mencegah posisi yang menyebabkan √
peningkatan TIK (Valsava Manuver)
Interpretasi data laboratorium
86 Mengidentifikasi hasil pemeriksaan √
laboratorium yang abnormal dan
berkonsultasi dengan dokter
Pencegahan Emboli
87 Memasang stoking elastis √
Pengembangan Staf
 Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

No Daftar Rincian Kewenangan Klinis Kolaborasi Validasi/ Review Bukti Rekomendasi

Yang Di Usulkan M M DS Peer group pendukung Tim Kredensial
D Md K DS BK S TS
88 Melakukan DRK (Diskusi Refleksi √
Kasus)
89 Membantu melakukan riset deskriptif √
90 Menggunakan hasil penelitian dalam √
asuhan keperawatan
91 Melakukan survey keperawatan √
Pengumpulan Data Penelitian
92 Mengkaji resiko infeksi dan insiden √
keselamatan pasien
Preceptor : Mahasiswa
93 Melaksanakan preceptorship pada tenaga √
perawat di bawah bimbingannya dan
praktik

Verifikator
Tanggal : .................................................... Peer group/ Mitra Bestari :
Ka. Ruang / Ketua KFK

Perawat telah diberikan umpan balik / masukan dan Nama Tanda Tangan
diinformasikan hasil self asesmen kredensial
1.................................. 1...........................

2.................................. 2............................

3................................... 3...........................

Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Perawat : .........................

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil self asesmen kredensial dan Tanda Tangan : ..........................
penjelasan untuk keputusan yang di buat

Keterangan :
M : Mandiri
D : Delegasi
Md : Mandat
DS : Dengan Supervisi
K : Kompeten
BK : Belum Kompeten
S : Setuju
TS : Tidak Setuju