FORMULIR SELF ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Perawat : Emi Dwi Astuti, AMK

NIP : 198506092010122001
Jenjang : Perawat Klinik III
Area : Keperawatan Intensif
KFK : Intensif

Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

No Daftar Rincian Kewenangan Klinis Kolaborasi Validasi/ Review Bukti Rekomendasi

Yang Di Usulkan M M DS Peer group pendukung Tim Kredensial
D Md K DS BK S TS
1 Melakukan kewenangan PK I , PK II √
KMB
2 Melakukan pengkajian dan pemeriksaan √
fisik pasien kritis lanjutan
3 Melakukan analisa data dan penegakan √
diagnosa keperawatan pasien kritis
komplek / dengan komplikasi
4 Melakukan revisi / penyempurnaan √
diagnosa keperawatan
5 Menyusun perencanaan keperawatan √
pasien kritis komplek / dengan
komplikasi
Terapi Oksigen
7 Memberikan terapi oksigen dengan √
metode RM / NRM / T-Piece
8 Melakukan manual ventilasi pada pasien √
sakit kritis dengan terpasang ETT/TT
9 Mengukur saturasi oksigen dengan pulse √
oximetri
10 Memeberikan humidifikasi pada pasien √
kritis dengan ventilator
Manajemen jalan napas
11 Mempertahankan patensi jalan napas √
dengan alat (OPA) maupun tanpa alat
12 Memberikan terapi inhalasi melalui √
ventilasi mekanik
Stabilisasi dan membuka jalan napas
13 Melakukan asistensi pemasangan ETT / √
TT intubasi
14 Melakukan persiapan pemasangan water √
seal drainage (WSD)
15 Merawat pasien kritis dengan √
penggunaan WSD
16 Memonitoring fungsi WSD √
Manajemen jalan napas buatan
17 Melakukan persiapan dan asistensi √
pemasangan PDT
18 Melakukan dekanulasi tracheostomy √
Manajemen ventilasi mekanik invasive
/ non invasif
19 Mengelola pasien kritis yang dipasang √
NIV dengan ventilasi mekanik
20 Menyiapkan ventilasi mekanik: √
Sirkuiting dan tes fungsi
21 Merawat pasien kritis yang dipasang √
ETT/TT dengan ventilasi mekanik
22 Monitoring setting ventilasi mekanik √
selama pemakaian
23 Mengatasi trouble shooting pada √
penggunaan ventilator
24 Penghisapan jalan napas : √
Melakukan penghisapan lendir pada ETT
maupun TT
25 Fisioterapi dada : √
 Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

No Daftar Rincian Kewenangan Klinis Kolaborasi Validasi/ Review Bukti Rekomendasi

Yang Di Usulkan M M DS Peer group pendukung Tim Kredensial
D Md K DS BK S TS
Melakukan fisioterapi dada: chest
fisioterapi,
26 Monitoring tanda tanda vital : √
Melakukan monitoring non invasive :
tekanan darah, nadi, suhu badan,
respirasi, EKG untuk evaluasi tindakan
Monitoring hemodinamik invasif
27 Melakukan kalibrasi monitor invasif: √
CVP, arteri line. PA Line
28 Mempersiapkan dan asistensi √
pemasangan kateter ateri
29 Melakukan pengukuran tekanan vena √
sentral dengan manometer line maupun
tranduser
Manajemen alat akses vena sentral
30 Melakukan asistensi tindakan √
pemasangan CVC, vena dalam
31 Melakukan perawatan kateter invasif √
( arteri line, CVC, Swan ganz, PA line,
Kateter Hemodialisa, TPM, IABP
32 Melakukan pelepasan CVC , arteri line √
Manajemen resiko jantung
33 Melakukan perekaman EKG untuk √
evaluasi tindakan
34 Melakukan interprestasi hasil rekaman √
EKG untuk evaluasi tindakan (gangguan
sistem konduksi, gangguan irama, pasien
dengan gangguan miocard: iskemia,
injuri atau infark)
35 Menginterpretasi EKG abnormal untuk √
evaluasi tindakan
36 Menginterpretasi EKG yang mengancam √
jiwa untuk evaluasi tindakan
37 Melakukan vagal manuver pada pasien
√
SVT
38 Melakukan asistensi kardioversi √
Manajemen syok : jantung
39 Melakukan pengukuran curah jantung √
40 Mengelola terapi obat kardiovaskuler √
secara titrasi dengan syringe pump :
dopamin, dobutami, nor adrenalin,
Nitrogliserin / cedocard, Heparin,
lidocain, amiodaron, ATP, trombolitik ,
herbeser
41 Manajemen defibrilasi eksternal : √
Melakukan Uji fungsi alat defibrilator
42 Manajemen syok : volume √
Melakukan monitoring perdarahan klinis
dan laboratories
43 Resusitasi cairan : √
Melakukan pengelolaan/resusitasi terapi
cairan intravena dengan penyulit
Manajemen elektrolit / cairan
44 Melakukan monitoring dan balance √
cairan
45 Melakukan fluid challenge test √
46 Mengelola terapi koreksi elektrolit √
melalui intravena dan koreksi hasil AGD
47 Menghitung dan mengevaluasi balan √
cairan kasus pasien komplek / dengan
komplikasi
48 Pemasangan intra vena ( IV) : √
Memasang infus pada pasien sakit kritis
49 Manajemen kode : √
Melakukan resusitasi jantung paru /
Advance Life Suport sebagai tim code
blue secunder
 Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

No Daftar Rincian Kewenangan Klinis Kolaborasi Validasi/ Review Bukti Rekomendasi

Yang Di Usulkan M M DS Peer group pendukung Tim Kredensial
D Md K DS BK S TS

50 Terapi hemofiltrasi : √
Melakukan persiapan pemasangan alat
CRRT (Continuous Renal Replacement
Terapy)/ IABP
51 Melakukan setting dan operasional alat √
CRRT/ IABP
52 Intubasi gastrointestinal : √
Memasang NGT pada pasien kritis
Maagemen nutrisi
53 Memberikan nutrisi enteral pada pasien √
sakit kritis melalui pipa gastrostomy
54 Memberikan nutrisi parenteral √
Kateterisasi urine
55 Memasang kateter urine pada pasien √
kondisi kritis
56 Melepas kateter urine pada pasien √
kondisi kritis
57 Pemberian produk produk darah : √
Melakukan penatalaksanaan pemberian
tranfusi darah pada pasien kondisi kritis
58 Pengaturan suhu : √
Melakukan pemasangan tikar
penghangat/pendingin (blanket roll ,
blanket warm)
Monitoring tekanan intra kranial
59 Memonitoring tekanan intra kranial √
60 Menilai status GCS pasien sakit kritis √
61 Pencegahan perdarahan : √
Mengobservasi tanda tanda perdarahan/
hematoma post tindakan diagnostik dan
intervensi
62 Menejemen nyeri akut : √
Mengelolaan obat analgetik narkotik:
morphin , pethidine secara IV
63 Melakukan penatalaksanaan manajemen √
nyeri sedang – berat
64 Manajemen terapi trombolitik : √
Mengelola terapi obat Low Moleculer
Weight Heparin / LMWH secara
intrakutan
65 Manajemen alergi : √
Memonitoring efek samping pemberian
obat obat pada pasien sakit kritis
66 Pemberian analgetik : intraspinal : √
Mengelola terapi melalui epidural kateter
67 Pemeriksaan zat yang terkontrol √
Mengelola terapi obat high alert
Kontrol infeksi
68 Melakukan perawatan ETT / √
trakheostomi
69 Melakukan oral hygiene pada pasien √
dengan ETT maupun TT
70 Melepas kateter vena sentral, epidural, √
arteri
Perlindungan infeksi
71 Melakukan pencegahan dan pengendalian √
infeksi pada pasien dengan kondisi kritis
Bantuan perawatan diri
mandi/kebersihan
72 Melakukan personal hygiene pada pasien √
dengan penggunaan alat bantu hidup :
TPM, Ventilator, WSD, IABP
Perawatan tirah baring
73 Mengatur posisi tidur pasien dengan √
penggunaan alat bantu hidup: pacu
jantung, IABP, CRRT, ventilasi mekanik
 Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

No Daftar Rincian Kewenangan Klinis Kolaborasi Validasi/ Review Bukti Rekomendasi

Yang Di Usulkan M M DS Peer group pendukung Tim Kredensial
D Md K DS BK S TS
Terapi aktifitas
74 Melakukan ROM aktif, pasif pada pasien √
kondisi kritis
Bantuan pemeriksaan
75 Menyiapkan pasien kondisi kritis untuk √
pemeriksaan penunjang: foto thoraks, CT
Scan, USG
76 Melakukan interprestasi hasil foto √
thoraks untuk evaluasi tindakan
77 Melakuan pemeriksaan AGD dengan √
POCT
78 Perawatan luka : √
Melakukan perawatan luka pada pasien
post operasi/ bedah thoraks
79 Manajemen specimen : √
Mengambil specimen pemeriksaan
laboratorium: analisa gas darah arteri
atau vena, darah vena, sputum melalui
ETT/TT dan bahan lain pada pasien
dengan kondisi kritis.
80 Plebotomi pembuluh darah yang √
terkanulasi :
Mengambil sampel darah melalui CVC
81 Interpretasi data laboratorium : √
Melakukan interprestasi hasil analisa gas
darah dan hasil pemeriksaan laboraturium
yang lain untuk evaluasi tindakan
82 Bimbingan antisipasif : √
Melakukan edukasi / penyuluhan pada
pasien/keluarga terkait masalah
kompleks/ dengan komplikasi
83 Teknik menenangkan : √
Melakukan penatalaksanaan kecemasan
pasien dengan teknik : quided imagery,
relaksasi, distraksi
84 Perawatan kondisi akhir kehidupan : √
Melakukan pendampingan keluarga /
pasien dengan sakaratul maut
85 Fasilitasi kepulangan : √
Melakukan discharge planning
86 Delegasi : √
Melakukan kolaborasi interdisiplin
Dokumentasi
87 Melakukan dokumentasi asuhan √
keperawatan pasien dengan kondisi kritis
88 Melakukan evaluasi masalah √
keperawatan pasien dengan kondisi kritis
89 Konferensi asuhan multidisiplin : √
Melakukan diskusi refleksi kasus
90 Preceptor : Mahasiswa /staf : √
Melakukan peran preseptorship /
mentorship pada peserta didik
91 Melakukan peran preseptorship / √
mentorship pada tenaga perawat
92 Pengendalian mutu : √
Melakukan kajian / analisis insiden
keselamatan pasien dengan RCA (Root
Case Analysis)
Melakukan pengembangan profesi
93 Melakukan penelitian terkait
√
keperawatan intensif
94 Mengikuti CPD: pelatihan /seminar /
Workshop keperawatan level kompetensi √
PK.III
 Verifikator
Tanggal : 16 Oktober 2023 Peer group/ Mitra Bestari :
Ka. Ruang / Ketua KFK

Perawat telah diberikan umpan balik / masukan dan Nama Tanda Tangan
diinformasikan hasil self asesmen kredensial
1. Amroni Khasanah, AMK 1...........................

2. , Skp Ns 2............................

3. Sri Widhiastuti, Skp Ns 3...........................

Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Perawat : Emi Dwi Astuti, AMK
terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil self asesmen kredensial dan Tanda Tangan : ..........................
penjelasan untuk keputusan yang di buat

Keterangan :
M : Mandiri
D : Delegasi
Md : Mandat
DS : Dengan Supervisi
K : Kompeten
BK : Belum Kompeten
S : Setuju
TS : Tidak Setuju