RUMAH SAKIT AL HUDA Form RM :

JL. JALAN RAYA GAMBIRAN 665 0333-842033

No. RM :

Nama :

CATATAN PEMINDAHAN PASIEN DARI / ANTAR RUANGAN

SITUASI
Dari ruangan : Tiba di ruangan : Tanggal : Jam :
Dokter yang merawat :
Diagnosa :
Masalah keperawatan :
Alasan masuk rawat inap / pindah ruangan :

LATAR BELAKANG

Daftar tindakan yang telah dikerjakan

No Tindakan

Kewaspadaan : standart Observasi

HASIL PEMERIKSAAN

Keadaan umum :
Kesadaran : Mobilisasi : Mandiri Dibantu Dibantu penuh
Alat medis yang terpasang : Tanggal Pemasangan :
Kebutuhan Khusus : Resiko pasien jatuh Hygiene Perawatan luka

RENCANA KERJA

Konsultasi :

No Nama Obat Dosis Jumlah

Data pemeriksaan penunjang yang dilakukan :

1. ...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. ...............................................................................................................
Catatan Khusus

Obat, barang dan dokumen yang disertakan :

Hasil / permintaan : Laboratorium Radiologi

Lain lain : ..............................................

Surat masuk perawatan Berkas Rekam Medis Gelang nama

Catatan terintegrasi yang berisi instruksi / terapi Surat rujukan Inform concent

Jaringan PA Laporan operasi / tindakan Lain lain

Obat obatan : .....................................................................................................

Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

Jam : Jam :

(.....................................) (...................................)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT AL HUDA
1.1 Catatan Pemindahan Pasien Dari/ Antar Ruangan ( RM ...)
1. No. RM : Diisi No. RM yang terdiri dari 6 digit yang dikeluarkan RSBS
2. Nama : Diisi nama lengkap pasien yang tertera di kartu identitas yang
ditunjukkan (KTP / SIM/ Paspor )
3. Dari ruangan : Diisi dari ruangan mana pasien berada sebelum dipindahkan
4. Tiba di ruangan : Diisi ruangan yang akan dituju pasien
5. Tanggal : Diisi tanggal berapa pasien dipindahkan
6. Jam : Diisi jam berapa pasien dipindahkan
7. Dokter yang merawat : Diisi nama dokter yang merawat pasien
8. Diagnosa : Diisi diagnosa yang ditegakkan oleh dokter yang merawat
9. Masalah keperawatan : Diisi masalah keperawatan yang muncul selama pasien
dirawat
10. Alasan pindah ruangan : Diisi alasan pasien mengapa pindah ruang perawatan
11. Daftar tindakan yang telah dikerjakan : Diisi jenis tindakan medis/ keperawatan apa saja yang
telah dikerjakan
12. Kewaspadaan : Diisi dengan menggunakan simbol pada kolom
Standart : jika kondisi pasien tidak memerlukan observasi secara intens
Observasi : jika kondisi pasien memerlukan observasi secara inetns
13. Keadaan umum : Diisi kondisi pasien secara umum
14. Kesadaran : Diisi sesuai kesdaran pasien dengan menghitung GCS
(Glasgow Coma Scale)
15. Mobilisasi : Diisi dengan menggunakan simbol pada kolom
Mandiri : jika pasien bisa melakukan aktivitasnya secara sendiri tanpa
dibantu orang lain
Dibantu : jika pasien bergantung pada orang lain dalam melakukan
aktivitas tertentu
Dibantu penuh : jika pasien dibantu penuh oleh orang lain dalam melakukan
aktivitasnya
16. Alat medis yang terpasang : Diisi alat medis apa saja yang terpasang pada pasien
17. Tanggal : Diisi tanggal pemasangan alat medis
18. Kebutuhan khusus : Diisi dengan menggunakan simbol pada kolom
Resiko pasien jatuh : jika pasien tersebut resiko mengalami jatuh
Hygiene : jika pasien memerlukan bantuan hygiene
Perawatan luka : jika pasien memerlukan perawatan luka
19. Konsultasi : jika pasien memerlukan konsultasi baik itu ke dokter spesialis
atau ke bagian lain
20. Nama obat : Diisi nama obat apa saja yang diperlukan oleh pasien baik itu
injeksi, oral ataupun topikal
21. Dosis : Diisi dosis obat yang didapat sesuai instruksi dokter yang
merawat
22. Jumlah : Diisi berapa banyak jumlah obat yang ada
23. Data pemeriksaan penunjang : Diisi pemeriksaan penunjang apa saja yang dilakukan
24. Catatan khusus : Diisi catatan-catatan tertentu jika diperlukan sesuai kondisi
pasien
25. Obat, barang dan dokumen yang disertakan : Diisi dengan menggunakan simbol
pada kolom yang ada sesuai dengan dokumen yang ada pada pasien
26. Perawat yang menyerahkan : Diisi nama perawat yang memindahkan pasien
dan jam memindahkan pasien
27. Perawat yang menerima : Diisi nama perawat yang menerima pasien
pindahan dan jam menerima pasien pindahan