PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No.Reg Masuk : …………………No.RM……….-…………-…….... Pav/Kamar :…….../

……….....
Nama Pasien :
…………………………………………………………………………………………
Alamat
: ....................................................................................................................................
....

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi*)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/ keluarga terdekat.
No JENIS PARAP
INFORMASI ISI INFORMASI Diisi pasien/kel
1 Diagnosis dan CKD std V
keadaan kesehatan Persiapan operasi……………………………………………….
pasien GGA/Intoxicasi
2 Nama dan tujuan
Hemodialisa sebagai Terapi Pengganti Ginjal
tindakan
3 Alternatif tindakan Akses vaskuler:
lain dan masing Femoralis: perdarahan, perdarahan retroperitoneal, hematoma,
masing risikonya infeksi, infiltrasi, trombosis.
A. Brachialis: perdarahan, hematoma bisa sampai terjadi
compartemen sindrom, infeksi, infiltrasi, trombosis.
AV-Sunt : perdarahan, hematom, infeksi, aneurisma.
HD kateter: infeksi exite site, infeksi sistemik, perdarahan,
hematoma, macet.
4 Risiko dan Komplikasi yang bisa terjadi selama HD:
komplikasi yang Hipotensi (20-30%) Nyeri dada (2-5%)
mungkin terjadi Kram otot (5-20%) Nyeri punggung ( 2-5%)
Mual dan muntah (5-15%) Panas (<1%)
Sakit kepala (5%) Lainnya:………………
5 Prognosis thd Dubia ad bonam
tindakan Dubia ad malam
6 Perkiraan biaya Sesuai tarip tindakan Hemodialisa di rumah sakit yang berlaku.
tindakan
7 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan TTD Dokter
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi (Dokter yang memberikan
informasi/tindakan anesthesi )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dan telah memahaminya informasi TTD Pasien/wali*)
sebagaimana disebutkan di atas yang saya beri parap di kolom kanannya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama :...............................................................................Umur:............... Th,

Laki-laki/ perempuan , alamat : .....................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan : ..................HEMODIALISA KE ............. terhadap
saya/................................saya bernama : ........................................................................Umur : .............Th, Laki-
laki/perempuan alamat : ..............................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti,maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan,melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Kuasa.

Blitar, tanggal................................., Pukul.....................................

Saksi I Saksi II
Yang Menyatakan :

( ..................................) ( ..........................................)
( ......................................................) Hub Kel. ........................... Perawat/bidan:......................
Pasien/Wali hub kel.........................

Instruksi kerja

No KOLOM CARA PENGISIAN

1 No Rekam Medis Diisi sesuai dengan nomor rekam medis dari pasien yang bersangkutan yang terdiri
dari 6 digit.
2 No Register Masuk Diisi sesuai dengan nomor register pasien yang bersangkutan

3 Nama Diisi dengan nama pasien yang akan mendapatkan tindakan sesuai dengan yang
tertera pada KTP
4 Tanggal lahir Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien yang bersangkutan
5 Umur Diisi sesuai dengan umur pasien yang bersangkutan
6 Jenis kelamin Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien yang bersangkutan
7 Ruang/klinik Diisi sesuai dengan ruang atau klinik asal pasien mendapatkan pemeriksaan
8 Dokter pelaksana Diisi sesuai dengan nama dokter yang akan melakukan tindakan.
Tindakan
9 Pemberi informasi Diisi dengan nama dokter atau tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang oleh
dokter yang akan melaksanakan tindakan .
10 Penerima informasi Diisi dengan nama pasien yang menerima informasi Bila pasien tidak kompeten atau
tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/ keluarga
terdekat.
11 JENIS INFORMASI
11.1 Diagnosis dan keadaan Diisi dengan
kesehatan pasien • Temuan klinis dan hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut
• Diagnosis (bila belum ditegakkan sekurang-kurangnya diagnosis kerja/ banding)
• Indikasi atau keadaan klinis pasien yg membutuhkan dilakukannya tindakan
kedokteran
• Prognosis bila dilakukan tindakan dan bila tidak dilakukan tindakan
11.2 Nama dan tujuan Diisi dengan :
tindakan • Nama tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
• Tujuan tindakan kedokteran yg dapat berupa tujuan preventif,diagnostik,
terapeutik, ataupun rehabilitatif
• Tata cara pelaksanaan tindakan , apa yg akan dialami pasien selama dan
sesudah tindakan , efek samping atau ketidak nyamanan yang mungkin
terjadi.
11.3 Alternatif tindakan lain Diisi dengan :
dan masing masing • Kelebihan dan kekurangan tindakan dibandingkan dengan yang direncanakan
risikonya • Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif
tindakan termasuk risiko bila tidak dilakukan tindakan
• Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat
akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.
11.4 Risiko dan komplikasi
Penjel Diisi dengan :
yang mungkin terjadi Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko
dan komplikasi yg dpt terjadi mengikuti tindakan yg dilakukan, kecuali :
• risiko dan komplikasi yg sudah menjadi pengetahuan umum
• risiko dan komplikasi yg sangat jarang terjadi atau yg dampaknya sangat
ringan
• risiko dan komplikasi yg tidak dpt dibayangkan sebelumnya (unforeseeable)

11.5 Prognosis thd tindakan Diisi dengan penjelasan prognosis meliputi :

• Prognosis tentang hidup-matinya (ad-vitam)
• Prognosis tentang fungsinya (ad-function)
• Prognosis tentang kesembuhan (ad-sanationem)
11.6 Lain-lain Diisi dengan penjelasan yg perlu diberikan tetapi belum tercantum pada kolom di
atas.
12. TTD Dokter Diisi tanda tangan dokter yang melaksanakan operasi. Bila yang mengoeprasi lebih
dari 1 , yang membubuhkan tanda tangan adalah DPJP (Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan)

13 TTD Pasien Diisi dengan tanda tangan pasien/atau keluarga yang terdekat yang telah menerima
informasi
14 Nama Diisi dengan nama pasien/keluyarga terdekat dari yang akan mendapatkan tindakan
kedokteran.
15 Umur Diisi dengan umur pasien/keluarga terdekat dari yang akan mendapatkan tindakan
kedoketran
16 Alamat Diisi dengan alamat lengkap dari pasien/keluarga terdekat yang akan mendapatkan
tindakan
17 Tindakan Nama jenis tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien yang bersangkutan
18 Terhadap Diisi dengan nama pasien yang akan mendapatkan tindakan
19 Umur Diisi dengan umur pasien yang bersangkutan
20 Alamat Diisi dengan alamat pasien yang akan mendapatkan tindakan
21 Tanggal Diisi dengan tanggal dan pukul dilakukan tandatangan persetujuan
22 Yang menyatakan Diisi dengan tandatangan dan nama terang dari pasien sendiri kecuali pasien tidak
kompeten atau masih anak di bawah 21 tahun yang belum nikah.
23 Saksi I Diisi dengan tandatangan dan nama terang saksi dari pihak keluarga pasien
24 Saksi II Diisi dengan tandatangan dan nama terang saksi perawat/bidan dari pihak Rumah
Sakit Katolik Budi Rahayu
 PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NO.
NO. REVISI HALAMAN
DOKUMEN
1/3
RS BHAYANGKARA
LUMAJANG
Ditetapkan
TANGGAL KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
STANDAR TERBIT
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) dr. SRI HANDAYANI, MMRS
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385

PENGERTIAN Suatu tata cara pengisian berkas rekam medis yang berupa lembar
persetujuan tindakan kedokteran

1. Agar pelayanan kesehatan yang diberikan terutama dalam

pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dapat terekam
dengan baik dan berorientasi pada keselamatan pasien.
TUJUAN 2. Agar pengisian lembar persetujuan tindakan kedokteran
dapat berjalan sebagaimana yang telah ditentukan.

Dilakukan pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan

KEBIJAKAN kedokteran
Dilakukan oleh dokter pelaksana tindakan

1. Identitas
Petugas mengisikan data identitas pasien sesuai dengan data
berkas rekam medis pasien rawat inap (RM1).
2. Dokter pelaksana tindakan
Petugas mengisikan nama dokter yang akan melakukan tindakan
kedokteran
3. Pemberi Informasi
Petugas mengisikan nama dokter atau tenaga kesehatan lain
yang diberi wewenang oleh dokter yang akan melaksanakan
tindakan
4. Penerima Informasi
Petugas mengisikan nama pasien yang akan menerima informasi,
bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,
PROSEDUR maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
5. Jenis Informasi
a. Diagnosis dan keadaan kesehatan pasien diisi dengan :
Temuan klinik dan hasil pemeriksaan medis hingga saat
tersebut
Diagnosis (bila belum ditegakkan sekurang – kurangnya
diagnosis kerja/banding)
Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan
dilakukannya tindakan kedokteran
Prognosis bila dilakukan tindakan dan bila tidak dilakukan
tindakan
b. Nama dan tujuan tindakan diisi dengan :
Nama tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien
Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan
 preventif, diagnostik, terapeutik, ataupun rehabilitatif

PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NO.
NO. REVISI HALAMAN
DOKUMEN
2/3
RS BHAYANGKARA
LUMAJANG

 Tata cara pelaksanaan tindakan, apa yang akan dialami

pasien selama dan sesudah tindakan, efek samping atau
ketidak nyamanan yang mungkin terjadi
c. Alternatif tindakan lain dan masing – masing resikonya, diisi
dengan:
Kelebihan dan kekurangan tindakan dibanding dengan yang
direncanakan
Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing –
masing alternatif tindakan termasuk resiko bila tidak
dilakukan tindakan
Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi
keadaan darurat akibat resiko dan komplikasi tersebut atau
keadaan tak terduga lainnya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, diisi dengan :
Penjelasan tentang resiko dan komplikasi tindakan
kedokteran adalah semua resiko dan komplikasi yang
dapat terjadi mengikuti tindakan yang dilakukan, kecuali
resiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan
umum, resiko atau komplikasi yang sangat jarang terjadi
atau yang dampaknya sangat ringan, resiko dan
PROSEDUR komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
e. Prognosis terhadap tindakan, diisi dengan penjelasan
prognosis yang meliputi :
Prognosis tentang hidup matinya
Prognosis tentang fungsinya
Prognosis tentang kesembuhan
f. Perkiraan biaya tndakan, diisi dengan :
Tarif atau biaya tindakan yang sesuai dengan yang berlaku
dirumah sakit
g. Lain – lain, diisi dengan :
Penjelasan yang perlu diberikan tetapi belum tercantum diatas

6. Tanda tangan dokter

Diisi dengan tanda tangan dokter yang melaksanakan tidakan
kedokteran. Bila yang melakukan tindakan kedokteran lebih dari
satu, maka yang mencantumkan tanda tangan adalah DPJP
( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan )
7. Tanda tangan pasien
Diisi dengan tanda tangan pasien atau keluarga yang terdekat
yang telah menerima informasi
8. Nama
Diisi dengan nama pasien / keluarga terdekat dari yang akan
mendapatkan tindakan kedokteran
9. Umur
Diisi dengan umur pasien / keluarga terdekat dari yang akan
 mendapatkan tindakan kedokteran

PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NO.
NO. REVISI HALAMAN
DOKUMEN
3/3
RS BHAYANGKARA
LUMAJANG

10. Alamat
Diisi dengan alamat lengkap dari pasien / keluarga terdekat yang
akan mendapatkan tindakan
11. Tindakan
Diisi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan pada pasien
tersebut
12. Terhadap
Diisi dengan nama pasien yang akan mendapatkan tindakan
13. Umur
Diisi dengan umur pasien yang bersangkutan
14. Alamat
Diisi dengan alamat pasien yang akan mendapatkan tindakan
PROSEDUR 15. Tanggal
Diisi dengan tanggal dan pukul dilakukan tanda tangan
persetujuan
16. Yang menyatakan
Diisi dengan tanda tangan dan nama terang dari pasien sendiri
kecuali pasien tidak kompeten atau masih anak dibawah 21 tahun
yang belum menikah.
17. Saksi I
Diisi dengan tanda tangan dan nama terang saksi dari pihak
keluarga pasien
18. Saksi II
Diisi dengan tanda tangan dan nama terang saksi perawat / bidan
dari pihak Rumah Sakit Katolik Budi Rahayu

UNIT TERKAIT UNIT HEMODIALISA