Rev 01.01/2018 RM 06.

3
No. RM : Resiko Tinggi :
RSU QUEEN LATIFA
Jl. Ring Road Barat No.118 Mlangi Nogotirto  Ya
Nama :
Gamping Sleman Yogyakarta
Telp.(0274)581402 Fax (0274) 626309
 Tidak
Email: rsuqueenlatifa@gmail.com
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI PRIA

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Yogyakarta, ………………………………....
Dokter Bedah Pasien / Keluarga

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
Rev 01.01/2018 RM 06.2
No. RM : Resiko Tinggi :
RSU QUEEN LATIFA
Jl. Ring Road Barat No.118 Mlangi Nogotirto  Ya
Nama :
Gamping Sleman Yogyakarta
Telp.(0274)581402 Fax (0274) 626309
 Tidak
Email: rsuqueenlatifa@gmail.com
Tanggal Lahir :

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI WANITA

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Yogyakarta, ………………………………....
Dokter Bedah Pasien / Keluarga

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap