KAJIAN AWAL KLINIS

UPTD PUSKESMAS BANDAR PUSAKA NO. RM :

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :

NIK/No. KTP :
No. KK :
No. Telp./HP :

Tempat/Tgl. Lahir : Difabel/Gol. Darah :

Umur : Tanggal Daftar :
Jenis Kelamin : Status Menikah :

Alamat Tinggal :
Desa/Kel. : Kabupaten/Kota* :
Kecamatan : Propinsi :

Alamat KTP :
Desa/Kel. : Kabupaten/Kota* :
Kecamatan : Propinsi :

Pendidikan :
Pekerjaan :

Nama Ayah : Pekerjaan Ayah :

Nama Ibu : Pekerjaan Ibu :
Nama Suami/Istri* : Pekerjaan Suami/Istri* :

Asuransi :
- ASKES :
- BPJS/JKN :
- KIS :

Riwayat Alergi :
- Obat :

- Makanan :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

*Coret yang tidak perlu