Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MADRASAH IBTIDIAYAH KH HASYIM ASY'ARI


INFORMASI PRIBADI SISWA
Nama Lengkap Siswa (Sesuai KK/Akta) :
Nama Panggilan :
NIK :
NISN :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jumlah Saudara :
Anak Ke :
Agama :
Cita-cita/Hobi : /
INFORMASI ORANGTUA
Ayah Kandung :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK/Nomor KTP :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan perbulan Ayah :
Ibu Kandung :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK/Nomor KTP :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan perbulan Ibu :
Alamat :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Kode Pos :
Nomor Telepon Orang Tua :
Nomor KKS/KPS/PKH :
Nomor KIP :
INFORMASI ASAL SEKOLAH (TK/RA)
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah Asal :
NPSN Sekolah Asal :
Nomor Ijazah :
PRESTASI SISWA
Lomba :
Tempat :
Juara Ke :
Penyerahan Formulir Disertasi dengan Gubugklakah, ..........................
1. Fotocopy Kartu Keluarga
2. Fotocopy Akta Kelahiran
3. Fotocopy KTP Orang Tua
4. Fotocopy Ijazah Tk/RA
5. Fotocopy KIP/PKS/PKH TTD Orang Tua
6. Pas FOTO 3x4 2 Lembar

NB : Apabila Sebagai Wali Data Orangtua Diisi Dengan Data wali

Anda mungkin juga menyukai