FORMULIR

PENDAFTARAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN
DAARUL RAHMAN TEMBILAHAN

NAMA :
ALAMAT :
:
 SURAT PERMOHONAN MENJADI SANTRI

Kepada Yth.
Bapak Pimpinan
Pondok Pesantren Daarul Rahman Tembilahan
di-TEMPAT

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
:

Dengan segala kerendahan hati dan penuh harapan memohon kepada Bapak USTADZ/GURU untuk
Menerima anak saya menjadi santri Pondok Pesantren Daarul Rahman Tembilahan Tahun Pelajaran 2021-
2022.

Dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku, maka dengan sepenuh hati saya berjanji untuk:
a. Mematuhi ketentuan pembayaran yang telah ditetapkan oleh pondok pesantren, baik pada waktu
pendaftaran ataupun setiap bulannya.
b. Memenuhi dan menjalankan JANJI SANTRI sebagai berkut:
1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada peraturan pondok pesantren dan sanggup
melaksanakan semua bimbingan dengan sebaik–baiknya.
2. Sanggup berpegang teguh kepada prinsip–prinsip pendidikan di pondok pesntren
Daarul Rahman Tembilahan dan bersedia mengikuti semua disiplin/tata tertib
yang berlaku di dalam pondok pesantren.
3. Bersedia menerima segala macam tindakan yang diberikan oleh atau atas nama
Pimpinan pondok pesantren untuk kebaikan bersama.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diterima. Amin.

Ikut memohon, Tembilahan,.........................2021

Org tua / wali santri, calon santri,

(..........................................................) (.......................................................)
 DAARUL RAHMAN DATA SANTRI No. Pendaftaran:
TEMBILAHAN
* Diisi panitia
** Coret yang tidak perlu
*** Kosongi bila tidak ada
DATA IDENTITAS SANTRI
Nama Peserta Didik lengkap :
Nomor Induk :_ NISN :
Tempat Tanggal Lahir Jenis : _
Kelamin :Laki-laki/Perempuan Agama :

Status dalam Keluarga Anak Kandung/Anak Tiri / Anak Angkat / Anak ke :_

Nama Sekolah Madrasah Asal :

:
Alamat Sekolah Madrasah Asal
Ijazah SD/MI : Nomor Ijazah :
SKHU SD/MI : Nomor SKHU :
Nomor Peserta Ujian Nasional :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Orangtua : ___________
Telpon HP Orangtua :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :

DATA IDENTITAS SANTRI

Nama Panggilan :
Jumlah Saudara kandung

DATA TEMPAT TINGGAL

Alamat Lengkap :

Telepon HP :

DATA PENDIDIKAN
Riwayat pendidikan
a. s/d kelas berijazah/tidak

b. s/d kelas berijazah/tidak

Pindahan
Dari Sekolah :
Alasan Kepindahan :

Past foto
3x4
 DAARUL RAHMAN DATA WALI No. Pendaftaran:
TEMBILAHAN
SANTRI * Diisi panitia
** Coret yang tidak perlu
*** Kosongi bila tidak ada
DATA ORANGTUA/WALI
*Nama Ayah Kandung : Masih hidup/Meninggal dunia
Tempat Tanggal Lahir : _
Agama : Kewarganegaraan : WNI / WNA
Pendidikan : SD / SMP / SMA / PERGURUAN TINGGI Lainnya .......................................................................
Pekerjaan :
Pendapatan perbulan :
Alamat tinggal :
Telepon HP :

*Nama Ibu Kandung : Masih hidup / Meninggal dunia

Tempat Tanggal Lahir : _
Agama : Kewarganegaraan : WNI / WNA
Pendidikan : SD / SMP / SMA / PERGURUAN TINGGI Lainnya ....................................................................
Pekerjaan :
Pendapatan perbulan :
Alamat tinggal :
Telepon :
:
Nama Wali Penanggung :
Tempat tanggal lahir : _
Agama : Kewarganegaraan : WNI / WNA
Pendidikan : SD /SMP /SMA / PERGURUAN TINGGI Lainnya .............................................................................
Pekerjaan :
Pendapatan perbulan :
Alamat tinggal :
:
Telepon HP :

KONTAK PENTING/DARURAT
Kaum Kerabat / Keluarga /Famili yang Terdekat dengan PONDOK PESANTREN dan sewaktu-waktu bisa dihubungi:
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat lengkap :
:
NO HP :

Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya

Tembilahan,.................................................,2021
Mengetahu
Orangtua Wali Calon Santri
Santri

( ) ( )