Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) No.

Pendaftaran
MI. ISLAMIYAH SUMUR PUTIH
.........................................
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023 (disi oleh petugas)
Jalan Kabupaten No. 42 Kel. Bugih Pamekasan

FORMULIR PENDAFTARAN

Data Calon Siswa

Nomor Induk Kependudukan (NIK)* :

Nama Siswa Lengkap* :

Jenis Kelamin* : Laki-Laki Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir* :

: / /
Urutan dalam Keluarga, Anak ke : dari Bersaudara
Kandung Angkat Anak Tiri
Status dalam Keluarga :

Alamat Siswa :
RT RW

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :
(……………………………
1 Orang Tua 2 Wali 3
Tinggal Bersama : ……)
(…………………..) m
Jarak tempuh ke Sekolah :

Data Sekolah / Madrasah Asal

Nama RA / TK :

Alamat RA / TK :

Data Orang Tua / WALI

Nama Ayah :

Pendidikan Terakhir :
1 PNS 3 Wiraswasta
Pekerjaan :
2 Swasta 4 Lainnya (………………………………….)

Nama Ibu :
Pendidikan Terakhir :
1 PNS 3 Wiraswasta
Pekerjaan :
2 Swasta 4 Lainnya (………………………………….)
1 Kurang dari Rp. 1.000.000 3 >Rp 2.000.000 s/d Rp.3.000.000
Penghasilan Orang Tua : 2 >Rp. 1.000.000 s/d Rp. 2.000.000 4 >Rp. 3.000.000 s/d Rp. 4.000.000
* Pilih salah satu

Nama Wali :
Pekerjaan Wali :
Nomor Hp / WA :

Yang diserahkan bersama formulir ini :

1. Foto copy Ijazah RA/TK
2. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
3. Foto Copy Akta Lahir
4. Foto copy Kartu Keluarga
.............., ............................. 2022
Mengetahui Orang Tua/ Wali

…………………………………..
(tanda tangan dan nama lengkap)
Keterangan * = wajib diisi
FOTO

3x4 3x4 3x4