Formulir BOS-01

Ditandatangani oleh
Kepala Madrasah/Penanggungjawab PPS dan
Tim Manajemen BOS Kab/Kota

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

Tentang pemberian Bantuan Operasional Sekolah (BOS) untuk biaya operasional sekolah di MI
Muhammadiyah Plus , Desa Suwaru, Kecamatan Bandung, Kab. Tulungagung, pada Hari Senin
Tanggal 22 Bulan Juni Tahun 2015, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs. Mohammad Arifin, M.Pd.I
Jabatan
: Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kemenag. Kab. Tulungagung
Alamat
: Jl. Pahlawan Gg III/02 Tulungagung
Sebagai Pejabat Pembuat Komitmen Program BOS Madrasah berdasarkan SK Nomor :
061 Tahun 2015 Tanggal 19 Juni 2015 ,selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. Nama
: Agus Rudianto, S.Pd.I
Jabatan
: Kepala Madrasah
Alamat
: RT. 003/RW.001 Ds. Siyotobagus Kec. Besuki Kab. Tulungagung
Bertindak atas nama Madrasah selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Kedua belah pihak setuju dan bersepakat mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh Pihak
Kedua sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
e.

Jenis Pekerjaan
: Mengelola dana Bantuan Operasional Sekolah
Jumlah Siswa
: 220
Jumlah Bantuan
: Rp. 88.000.000,Waktu Pelaksanaan
: bulan Januari s.d Juni
Tata Cara Pembayaran : Pembayaran dilakukan dengan cara UP/TUP/Ls berdasarkan Surat
Keputusan Penerima Bantuan yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
f. Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan yang telah ditentukan serta melaporkan kegiatannya kepada Pejabat Pembuat
Komitmen
g. Pihak kedua bersedia diaudit oleh lembaga yang berwenang tentang penggunaan dana yang
bersumber dari dana BOS maupun yang berasal dari sumber lain
h. Jika berdasarkan hasil audit, pemantauan dan evaluasi ternyata Pihak Kedua tidak
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan, maka Pihak Kedua akan
dikenai sanksi atau hukuman sesuai dengan peraturan yang berlaku serta wajib menyetor
kembali sebesar bantuan yang diterima ke Kas Negara.

Pihak Pertama
Pejabat Pembuat Komitmen

Pihak Kedua
Kepala Madrasah
Matera
i 6000

Drs. Mohammad Arifin, M.Pd.I

Agus Rudianto, S.Pd.I

Formulir BOS-02A
Dibuat oleh Madrasah /PPS
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota dan
Tim Manajemen BOS Provinsi

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Agus Rudianto, S.Pd.I

Jabatan

: Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Madrasah

: MI Muhammadiyah Plus

NSM

: 111 235 040 002

Alamat Madrasah

: Ds. Suwaru, Kec. Bandung

Semester/T. Pelajaran

: I (Satu) / 2015-2016

Kabupaten/Kota

: Tulungagung

Provinsi

: Jawa Timur

memiliki jumlah siswa/santri sebagai berikut :

Jumlah
Jenis
Kelamin

Jenjang Kelas
Jumlah
Siswa

Usia

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

21

29

24

22

28

20

24

15

19

21

16

14

134

119

<7

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah
Matera
i 6000
Agus Rudianto, S.Pd.I

= 7-12
253

>12

Formulir BOS-02A dan BOS 02B

Dibuat oleh Madrasah /PPs dan dikirim
ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

Nama Madrasah

: MI Muhammadiyah Plus

NSM

: 111 235 040 002

Alamat Madrasah

: Ds. Suwaru, Kec. Bandung

Semester/T. Pelajaran

: I ( Satu) / 2015-2016

Kabupaten/Kota

: Tulungagung

Provinsi

: Jawa Timur

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

Nama
ACHMAD CHASAN NAWAWI ANOM
ACHMADYN GALIH MAULANA
AGNI OCTA WIDODO
AISYATUL JUWAIRIYAH
ALVIN DWI SURYANSYAH
BOCTSYA ELLYAS ZANZABIEL PUTRA Y.
CHIKA KIRANA ARKA DEWI MAHARANI
FILZAH ISTIQOMAH EDI
GHOZY OUFI MIZAQI
LAROSE DJUONE DANU HENTRIGALO
MERINDHA ALISSYA ZAHRA
MEWA NUR FAJRIADIVANI FADILA
MUHAMMAD WILDANUL MUN'IM
NAURA SALSABELA
NAYLA PUTRI YOLANDHA
NIZAM YANU ARDIANSYAH
PRADITA ARYA MARTHA
RAGIL WAHYU MARDIKA
TANIA PUTRI ARSWA RIZWANA
UWAIS AL QORNI
WARDA MAJESTY AL HABIBA
ZAHRA GINAHAYU INTAN WIYUHANA
ARIL ANANDA SAPUTRA
CHIRENSA VANESTA MAHARANI
DIAN ULFA LASTIA AGUSTIN
ELSEN PUTRA PRANAYA

NISN
8
12
9
14
19
27
12
14
28
1
21
18
15
30
4
27
15
5
24
27
22
17
19
30
11
23

Tanggal lahir
9
2007
3
2008
10
2007
2
2008
6
2006
10
2008
7
2007
4
2007
5
2007
7
2007
6
2007
11
2007
5
2007
5
2007
9
2007
3
2007
3
2008
7
2008
1
2008
12
2007
4
2008
8
2007
12
2007
3
2008
8
2007
12
2007

Kelas
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

FELISIANA MAY ZAHRO' AL FUADY

2008

FIONA CHELSEA ADIARTI

JEFRY ABDILLAH HASAN
KEVIN HAMPTON
MUCHAMMAD HAFIZ ELFREEDA KAMAL
NACHUWA LAURA PUTRI SANDIKA
NADYNE TAFIDA ABDILLAH
NANDA BISMA KUMARA AZZAM-ZAMI
PRAGATA ARYA MARTHA
RAHMAD DANIEL WINSON

16
23
8
25
17
24
30
15
1

6
1
11
9
1
11
12
3
4

2007
2008
2007
2007
2008
2007
2007
2008
2008

1
1
1
1
1
1
1
1
1

Nama Ibu Kandung

SITI NURJANAH
SUTRIMAH
NUNIK UNTARI
SUSANTI
SUDARMINI
LIA SEPTIANI
NURHIDAYATI
DEWI FEBRIANI
WIJI UTAMI
ENI KUSRINI
SUYATI
NARTI HANDAYANI
WINARTI
EKO DWI UTAMI
ENIK KUSRINI
SUPRIHATIN
ANIK HARYATI
MARYATIN
RIBUT SUSANTI
NURROHMAH
DIAN NURLAILI
WIJI UTAMI
SITI NASRIKAH
SUTIYAH
SULASTRI
ISMIATI
DYAH NOER IRIANI
W.
DEVI AMALIYA
RIZKI LUTHFIANA
SELFI ANJARWATI
SITI MARFU'AH
EKA YUSIANI
EVI RETNANINGSIH
MIFTAKUL KHORIFAH
ANIK HARYATI
SRIWINARNI

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87

GERENANDO
RAYHAN ADHEL RIVANO

17

2007

REGITA RAMADHANI

28

2007

REVALDO EKA ADITYA

SAUSAN ANBAR DINILLAH

3
16

5
3

2007
2007

1
1

SHAFA KHANIA ADHANI

14

2007

STEFANDY BINTANG ARIFIN

TITES GALIH SEJATI
VARADHENA ISTIVA VENINDA
ACHMAD RIDLO MUZAQQI
ALFINA NURIL 'AFIFI
ANDHIKA AKBAR RAYA
AULIATUZZAHRA MAGHFIRANI
SUCIPTO
AURELLIA NEISA AZ ZAHRA SALSABILA
AYUNDA DWI MAHARANI
DESTA ADITYA MAHARDIKA
EKIN RAMORA
ELVINA HANUM SALSABILA
FARADITA LATIFATUSSA'DIAH
FIRDAUS GULAM DARWISY
GYAN AKMAL SYAUQI
HANA MIFTAHU NISA'

9
31
1
26
27
10

9
8
5
3
3
1

2007
2007
2007
2006
2006
2006

1
1
1
2
2
2

ALIS TRIANA
RETNO
HAYUNITASARI
YULI SETIYANI
SULASIH
DWI ASIH
PRASETIYO
RATIH STIANINGSIH
SUHARTI
NIKMATU SHOLIHAH
HARTATI
RENI WIDYAWIDATI
HARINI

2006

ARIK KHOMARIYAH

16
7
22
8
14
2
6
2
17

9
12
1
3
9
3
11
7
12

2006
2006
2006
2006
2006
2007
2006
2006
2006

2
2
2
2
2
2
2
2
2

HIROSHI SYAHRUL PUTRA SUTRISNO

11

11

2006

LIA FAUZIA WIANTI

MOCH ASSYEL NOVYANDANA
MOHAMAD AZIZUL HAFIDZ
MUHAMMAD WILDAN KHADAFI
PUTRI DYTA CAHYANI
RANDA MARTO YUWANDRA
RANDIKA AULIA FIRDAUS SUNARYO
REVALDO ADITYA FIRMANSYAH
ZEN AULIA RAHMAYANTI
ADY YOGA SAPUTRA
ALERON FAADINILAH NURWINTO
ALMANDA SAUSAN FADIYA
AULIA REVA PRIANTI
AYODYA KRINA CAHYA KUSUMA
BELLA CITRA AYU WARDANI
DJODI YAHYA PRAMUDYA
FANISA'U ZAHRA
GULIAM ETGAR AL AZAM
IRZHAVA RIVENDRA MAYOLANDA
PUTRA
KHALISA OKTIVIA ALFITRI
LUTHFI NAUFAL ATHA
MEITA ZAHRA DWI LESTARI
MUHAMMAD FIKRI AZIZI
MUHAMMAD SYAIKHUL AZHAR
NANDA RAIS RAMADHANI
QURROTA AINI
RAHMA KHOIRUN NISAK
RIZKY MAULIA YULIANTO
SANTIKA NI'MATUZ ZAHRA

8
12
29
24
9
21
10
27
8
29
3
23
20
15
8
26
6
21

5
11
8
8
8
9
7
2
7
3
7
7
2
2
6
2
9
7

2006
2006
2006
2006
2006
2006
2006
2006
2006
2006
2006
2007
2008
2007
2006
2006
2006
2006

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

LILIS RATNAWATI
SRINGATIN
IVANA SUSANTI
RETNO APRILIAS T.
SRI HANDAYANI
SITI ZAROH AL UMAH
LILIS RATNAWATI
RINI WIDAYATI
ANIK NURSIALIN
MIFTACHUL
ROHMAH
WIWIK WIDIAWATI
WELLY ARIKA A.
SUCIATI
SUPRIHATIN
ANNI KHOIRIATI
AYU DWI SUSANTI
NURLAILIYAH
ARIK RAHAYU
YUSMIALIM
PAINI
BETI DWI MARDIYAH
NANIK YULIATIN
RUMIYATI
WIKAN SUKESTI
SULASTRI
MAHMUDAH
SRI YATIN
SUMINI

18

2006

MUTIIN

24
3
18
29
20
11
8
16
28
26

10
11
5
3
2
10
12
9
7
4

2006
2006
2006
2006
2007
2006
2006
2006
2006
2006

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SITI PUJIATI
FANI SUTRISNO
SRIANI
SRI ASTUTIK
YUDIT VIOLITHA
SITI PUATLAINA
HUSNUL HOTIMAH
RIFNGATIN
NURUL HIDAYAH
SITI MUSRUROH

88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141

SULTON ERDI MUZAKI

TYO VIRGIA DANU ARTA
ZUL FAHMI
AHLAN FATAQUL ZANAH
ANDRYAS WAHYU SETYOAJI
ARIL DHANI RIZKI PRATAMA
DANIEL ARYA WIDODO
HIKMATUL IZZAH
HISYAM TAQIYUDIN ZAIN
ILHAM PUTRA WIBOWO
KHOUDOTUN NUR LAILI
MUHAMAD ZAKY AL FARIZI
MUHAMMAD ADE FAUZI WIJAYA
MUHAMMAD HAFISUDDIN
PUTRI UMAIDA AZMY ZALINA
RAMA MIHDAD FADILUL UMAM
SAHIL JIBRAN EFENDI
SITI ALIYYAH IRBAH
TAUFIQ RANGGA ZAKI ARIFFIN
YESI OLIVIA FIKRI CHOIRUN NISA'
ANJAS PUTRA ANUR .R
BILLY FAHMI RAMADHANI
DIDIK BAGUS SANTOSO
ELFIDA PUTRI HANIFIATI
ELISA PUTRI ARIANTO
FIRAMELDA NURROHMAN
IRENE SHUBHY HARMOKO
KEIGO GAEYANA PUTRA .W
KHULUD LU'LU'ULIN NADIRA
MECHAEL ALBERT SANJAYA
MONICA WAHYUNINGTYA
MUHAMMAD HIKMAL ABROR
MUHAMMAD MAFTUH HAKIM
NAZHIFA FILZA DARAYANICHA
RENATA EGIS MAYTAMA
RISKA DELA IRMAFITANI
TRI AULIA HAMDANI
WAHYU ANANDRAGALEN .A
RIFQA NAJWA HAMDALAH
SOFYAN YUSUF AL MUBAROK
ADINDA YUMEWA KADINI
RICHITA GLADYS ARISSA
CINTAKA INDANA BERNESSA Z.
CLARISSA YUAND SABRINA
RAMADHANTI
ERIK FEBRI HARDIANTO
FAULYRA SALSABILA
FIDO ZULFI HERMAWAN
HAYA RAFIDATUN NURAINI
IHBAR KANZUL BAHTIYAR
JOVENDO ARWANI ILYAS
KANZA NADHIFATU ZAKIYYAH
MAULANA AKBAR RAMADHAN
MOCHAMAD NIZAR AGUSTIYANTORO
MUHAMMAD LUTFAN HARIN

2
12
19
22
3
19
25
11
14
8
2
30
22
15
16
29
1
22
9
25
11
10
6
25
18
3
2
8
5
18
9
18
8
6
13
11
25
22
25
29
6
3
5

4
9
6
1
1
1
10
8
5
6
4
5
8
9
6
10
3
6
6
6
10
10
12
5
3
4
11
5
1
4
11
4
12
3
5
7
11
5
9
11
7
7
7

2007
2006
2007
2006
2006
2006
2005
2005
2006
2005
2006
2006
2005
2005
2005
2005
2006
2005
2005
2005
2005
2005
2004
2005
2005
2006
2005
2004
2006
2005
2005
2005
2005
2006
2006
2005
2005
2005
2005
2005
2005
2004
2004

2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4

ERNA SUSANTI
SURIYAH
LUTFUL MALIKAH
SUKIYEM
WAHYU A.
NURUL K.
NUNIK UNTARI
SUNARTI
ENI H.
WINARTI
NURUL H.
BIDAYATI
YULI SETYO W.
SUPRIHATIN
UMINI
YANTI
BETI UTAMI
YUYUN SRI W
SUNIK S.
NURUL
NUR KHASANAH
SUPARMI
SITI HALIMAH
WINARSIH
HANIK WINARTI
SRIWORO
LISTRIANA
WIWIK SRI I.
LILIK MASYITOH
HARTATIK
NENDRA S.
NURJANAH
YULIATIN
ELLY SUYENI
SUMIATI
SITI NURJANAH
NURYATIN
DIESY YULIANA
NUR HAMIDAH
MUSINI
YAYUK SARINA
KARTIKAWATI

28

10

2004

RAHAYU

5
2
20
12
1
14
1
15
18
8

2
7
12
6
6
7
12
10
8
5

2004
2004
2004
2005
2004
2004
2004
2004
2004
2005

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

SURATMI
HANIS YERIANA
TUTIK ANDAYANI
ALMIRATUN NISA'
NINIK S.
SITI KARYAWATI
HERMIATI
SUCIANI
SUPARMI
INDATU NI'MAH

HERNINA

142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195

NATASYA FEBRIANA VALENTINE

PINZY UZFALA AGUSTINA
REYHAN ACHMAD BURHANUDIN
RISKA DINDA MELANA
SATYA ARDIVA BERLIANA A.
ADINDA SOFIE KIRANA
ALFINO DIXTA ANGGA DWIKA
DEVIT PRACANDA
DIANA KHONIATUS SHABILLA
MUHAMMAD RIYAN EFENDI
MUHAMMAD USBED NUR A.
MUHAMMAD YONGKI PRASTYO
NABILA THIFAL SHIFITA
NADIA AFRINATA SALSABILA
NADIA ROHADATUL 'AISY
NASRUDIN SULTON
PAWANG TRI AGUSTINO
SAICHUN NIZAR
SALMA VALENTINA
SOFIA WARDANI
SYIFA ZAHRA MADANI F.
TEGAR INDONESIA
TITANIA AURELLY
YOGI PRATAMA
DESTIN GRASITA DARMAWAN
DURIN NAFISAH ANGGRAINI
HILMY FIRZA UMAMI
MUHAMMAD NUR IKHSAN
OCTALIA PUTRI ARIS BUDIANSYAH
PRAFANGESTI WIKA ARETA
PUTERI PERMATASARI
REFICA URI SAHANA ALESYA
SALIM ULUM MUSTAQIM
VICKY TRIANDINI RAHAYU
ADINDA WAHYU LUTFI W.
AGUSTINA KUSUMANINGTIAS
ANANTA INSAN SYAHPUTRA
ARINDA BINTI KHOIRUL WAHIDAH
CHARISABYD ZAKYTALINDO R.
DAVID SATIA MUFTI MUTTAKIN
DEVI NOVA SARI
DIASH SETYO ARDIANSYAH
DIMAS AJI ZULKARNAIN
FERDIAS RIANDRA FEBRILIANT
HAUZAN LABIB AL AFIFI
ISNA NUR AZIZAH
MUHAMMAD RAFLI AKBAR
MUHAMMAD SATRIO YULIANSYAH
OZUCA CHIRNANDIA PUTRI
PUTRI NOVA KHALISTA
RIFQI LIWAUNASRI ARMANDA S.
YOGA ANANDA IMAS ALDI PENI
ZAIM HILMI AL-FAHRI
AMRI WIJIANTO

0035775096
0035775078
0035775087
0041772721
0035775092
0041772715
0035775082
0035775089
0035775088
0035775083
0035775093
0041772722
0035775081
0035775090
0035775085
0041772714
0035775094
0041772719
0035775091
0041772712
0035775084
0035775097
0035775095
0035775086
0035775080
0041772718
0041772716
0041772717
0035775079
0033036484

9
12
24
1
1
6
10
5
4
8
10
16
25
1
25
31
26
12
21
21
16
25
25
2
13
31
26
22
11
22
14
19
31
24
18
14
6
20
14
7
26
3
20
11
26
14
9
16
26
30
17
14
20
7

2
12
3
11
6
6
6
9
6
3
7
9
6
4
6
6
8
1
2
10
10
5
1
1
12
1
7
7
10
3
3
9
7
4
10
8
3
9
7
3
11
7
9
2
4
12
12
7
2
4
4
4
2
5

2004
2004
2004
2004
2005
2005
2004
2005
2005
2004
2004
2005
2004
2004
2004
2004
2005
2004
2005
2004
2004
2004
2005
2005
2003
2003
2003
2004
2004
2004
2003
2003
2003
2003
2003
2004
2003
2003
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2003
2003
2003
2003
2004
2004
2004
2003
2003

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6

MUNJIYAH
TUTIK ENDANG S.
DEVI SUSANTI
SULISTYOWATI
LILIK WINARTI
IDA SRIYANI
WASIYAH
RUSMIATUN
ZUHROTUN NISA'
RUTH RUKINEM
SITI AISAH
SULASMI
SULASIH
YUNI N.
SULASIH
HUSNUL HOTIMAH
PUTRI ROFIAH
MAMIK SUSIANI
SITI JAINAP
SITI FATIMAH
SUTRIANI
SOLIKAH
HENI F.
MARYATIN
SUSIAH
SRI ASTUTIK
SITIMAIMUNAH
YUSMIATI
ARIS SUSANTI
ARI WIDYASTUTI
ARIF NIAIKA
LINDA WIDYANTI
MARYANAH
SITI AMINAH
SUPARYATIN
MUFRIHATUL H.
WIWIK W.
RIRIN DWI F.
HARTINI
MARSINI
DWI M.
HENI R.
HENI RAHMAWATI
PRIHATIN
RENI WIDYAWIDATI
YUSMIALIM
MUDAWANAH
SUTIAH
SUPRIHATIN
MUJAYANAH
HARYANTI
ANIK WAHYUNI
SITI MUYASAROH
NANIK S.

196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220

ARIENDA IAN FIRMANTIA

AYU RAHAYU AZZAHRA O.
BRILYAN ZENA RAMADANI N.
CINDY DESTIKA REVIOLEN W.
CLAUDIA SYALSA FEBYANA
DELLIA NORANIZZAT NABILA
DICKY WAHYU AL KAFFY
DITO YULIAN SAPUTRA
DYO AYSHAR SYAHPUTRO
FARID FAID SYAIFUDIN
FARIZ RIFQI ARRASY
FIKA AYU RATNA KUMALA D.
HARITS RISA HAMDANA
LAELA FATIMATUL ZAHRA
MARISTA DWI LESTARI
MAULIDA HIDAYATUL A.
MEIDILLA WINDA AZZAHRA
MEILYA ASFIROTUL K.
MOH RIZAL K.
NABILLA WENING HASTIKA
REYHAN FADILLAH AKBAR
RIFDAH AYUNA R. A.
RISMA MA'RIFATUL ULUMI
SAFIRA DEVITA RULI
SAFRADILLA AMRINA R.

0026490721
0026490476
0056490736
0026490737
0031311077
0026196359
0026490724
0026490726
0026490733
0026490729
0026490730
0026490735
0026490725
0026490734
0026490727
0033036486
0026490722
0026490723
0026490731
0026490738
0033036483
0033036485
0026490732
0026490728
0040076212

5
23
29
16
15
13
7
11
14
2
10
8
29
1
18
5
2
8
27
24
14
8
10
31
5

4
6
11
12
12
12
6
7
10
9
9
11
6
11
7
7
5
5
19
12
2
6
10
7
4

2002
2002
2002
2002
2003
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2003
2002
2002
2002
2002
2003
2003
2002
2002
2004

6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6

MINDARTI
SITI ZULAIKAN
SINARWATI
WIDARWATI
SUHARDI
ANIS Y.
SUHARTI
WIJI ASTUTI
WINARSIH
SURYATIN
SETYOWATI
SITI ROHANA
SAROPAH
SITI MARFU'AH
KATEMI
SUKIRAH
KHOIRUL FARIDA
SITI MAESAROH
ENDANG PUJI H.
HASTRI S.
PUJI ASTUTIK
SUPRIHATIN
ANIF
YULI ROHMIATUN
RATNA ANGGRAENI

Tulungagung, 01 Juni 2015

Kepala Madrasah

Agus Rudianto, S.Pd.I

Formulir BOS-04
Dibuat oleh Madrasah /PPs
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

SURAT PERNYATAAN

PENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH

Pada hari ini, tanggal dua puluh sembilan bulan Juni tahun dua ribu lima belas. kami kirimkan salinan halaman pertama
Buku Tabungan Bank
Jatim alamat Bank Tulungagung atas nama Madrasah :
Nama Madrasah : MI Muhammadiyah
NSM

: 111 235 040 002

Alamat Madrasah :

Jalan
Kel/Desa Suwaru
Kecamatan Bandung
Kab/Kota Tulungagung

No Rekening

: 0152258038.

Atas Nama

1. Jabatan Kepala Madrasah ( Agus Rudianto, S.Pd.I)

2. Jabatan Bendahara BOS ( Candra Tri Wahyudi, S.Pd.I)

Nomor telepon yang bisa dihubungi jika fax yang kami kirimkan kurang jelas :
1. 081 359 520 089
2. 085 791 561 874

Yang Mengirimkan

AGUS RUDIANTO, S.Pd.I

Formulir BOS-09

Diisi oleh Tim Manajemen BOS Kab/Kota

Dan Madrasah

LEMBAR PENCATATAN PERTANYAAN/KRITIK/SARAN

1.

Identitas Penanya/Pemberi Saran

a. Nama

: ...................................................................................................................................................

b. Alamat

: ..................................................................................................................................................

2.

Tanggal Penerimaan Pertanyaan/Saran : ...................................................................................................................

3.

Uraian Pertanyaan/Saran :
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

4.

Penerima
Pertanyaan/Saran : ........................................................................................................................................

5.

Tindak Lanjut Saran :

.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

Tulungagung, ..
Melaporkan :
Madrasah,

....................................

Formulir BOS-10
Diisi oleh Tim Manajemen BOS Prov/Kab/Kota
Dan Madrasah

LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT

1.

Identitas Pengadu
a. Nama

: ........................................................................................................................................................

b. Alamat

: .......................................................................................................................................................

2.

Tanggal Terima Pengaduan : ..............................................................................................................................

3.

Lokasi Kejadian
a. RT/RW/Dusun

: ......................................................................................................................................

b. Desa/Keluarahan : ......................................................................................................................................

4.

c. Kabupaten/Kota

: ......................................................................................................................................

d. Provinsi

: .......................................................................................................................................

Uraian Pengaduan :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

5.

Tanggal Penyelidikan Dilakukan :

6.

Penyelidik : ...........................................................................................................................................................

7.

Temuan :
...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

8.

Keputusan/Rekomendasi :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

9.

Pelaksanaan Keputusan :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

10. Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan/dan pelaksanaan keputusan : .............................
11. Dokumen yang diterima :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Tulungagung, ..
Melaporkan :
Madrasah,

....................................