BORANG PENDAFTARAN KHAS (AKTIVITI KOKURIKULUM)

KATEGORI MENENGAH
PROGRAM: BENGKEL TEKINIK MENJAWAB FIZIK 2019

KK01
SEKOLAH/DAERAH/NEGERI : TAWAU
TEMPAT DEWAN AL FARABI SMK KUHARA TAWAU
TARIKH / HARI : 31 JULAI 2019 (RABU)

Nama Penuh : ________________________________________

Alamat Peserta : ________________________________________

(Alamat Rumah)

No. Surat Lahir/KP) : __________________ No. Telefon (Rumah): _____________________ Jika Perlu

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : _______________ No. Daftar Sekolah : ________________ (Gambar Terbaru)
No. Angka Giliran Peperiksaan : ___________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : _________________________________________ No. KP : ______________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :__________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai peserta BENGKEL TEKNIK MENJAWAB FIZIK 2019 untuk pasukan SEKOLAH serta bersetuju mematuhi perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan,pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai aktiviti ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa program tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Besar / Guru Penolong Kanan :_____HASNI BIN HASSAN No. Telefon Sekolah : 089-772761

Alamat Sekolah : SM ISLAMIAH TAWAU, PETI SURAT 604, 91008 TAWAU, SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELIA KOKURIKULUM

Diakui penama di atas adalah pelajar SM Islamiah Tawau yang menyertai BENGKEL TEKNIK MENJAWAB FIZIK 2019 dan sepanjang pengetahuan saya semua
maklumat yang diberi adalah benar.

Guru Pengiring Penyelia Ko-Kurikulum Daerah / Gabungan / Negeri / KU

Nama : MOHD SALLEH BIN HANAFIAH Nama :
No. KP : 830907125585 No. KP :
Jawatan: GURU MP FIZIK Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN
PENYERTAAN AKTIVITI KOKURIKULUM
NAMA AKTIVITI BENGKEL TEKNIK MENJAWAB FIZIK PERINGKAT DAERAH TAWAU 2019
TEMPAT DEWAN AL FARABI, SMK KUHARA
TARIKH 31 JULAI 201 / RABU
KATEGORI SEKOLAH MENENGAH
MEWAKILI SM ISLAMIAH TAWAU, TAWAU

NO. KAD
BIL NAMA GURU PENGIRING L/P PENGENALAN JAWATAN AGAMA NO. TELEFON SEKOLAH
BARU
01 MOHD SALLEH BIN HANAFIAH L 830907125585 GURU ISLAM 013-8807641 SM ISLAMIAH TAWAU
02
03
04

L/ NO.KPT / SIJIL
BIL NAMA PENUH PESERTA TARIKH LAHIR AGAMA RAS SEKOLAH
P LAHIR
01 AFIQAH BINTI AFIAN P 020226120186 26.02.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
02 AIMAN HAZIQ BIN MOHAMMED L 020413120325 13.04.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
03 AIZATUN SOLEHAH BINTI HASSAN P 020319121014 19.03.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
04 ALIAH NABILAH BINTI SAMSUDIN P 020108100424 08.01.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
05 AMIRAH NABILAH BINTI ABD LATIFF P 021009120432 09.10.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
06 AMIRAH NADHIRAH BINTI ARFAH P 020926121286 26.09.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
07 ANISATUL AF'IDAH BINTI TAGILING P 020129120344 29.01.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
08 MUHAMMAD FARHAM BIN MOHD HUSSIN L 020404120833 04.04.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
09 MUHAMMAD IZZUL HAZIQ BIN ISMAIL L 021118120765 18.11.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
10 NAYLY SYAZWANY BINTI MASA P 021004120070 04.10.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
11 NUR AMIRAH FATHINI BINTI ABD GANI P 020210120464 10.02.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
12 NUR ASMARIZAH RAHMAH BINTI AHMAD P 021109120798 09.11.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
13 NUR HAZIQAH BINTI ROSLEE P 020514121052 14.05.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
14 NURAINA QISTINA BINTI SULAIMAN P 020103121314 03.01.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
15 NURFARAH AQILAH BINTI AHMAD P 020401120846 01.04.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
16 NURHAMIZAH IZZATI BINTI HAMID P 020305120176 05.03.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
17 NURSORFINA AQILAH BINTI SOFFIANSAH P 020808120282 08.08.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
18 SITI AISYAH BINTI MOHD SAUFEE P 020628120074 28.06.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
19 SITI ZULAIKHA BINTI SAMSUDDIN P 020529120394 29.05.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU
20 SITTI 'AAISYAH 'AFIYFAH BINTI ABDULLAH P 020310120226 10.03.2002 ISLAM SM ISLAMIAH TAWAU

AKUAN BERSAMA PENGURUSAN PASUKAN / GURU PENGIRING DAN PENYELIA KOKURIKULUM DAERAH
Disahkan bahawa maklumat perkara tersebut adalah benar seperti dalam borang KK01 dan sah menyertai aktiviti / program tersebut.

Tandatangan Penyelia Kokurikulum :

Pengurus Pasukan : Ketua Unit :

Nama ( Huruf Besar ) : MOHD SALLEH BIN HANAFIAH Nama ( Huruf Besar ) :
No. Kad Pengenalan Baru : 830907-12-5585 No. Kad Pengenalan :
Tarikh : Tarikh :

Nota: Sila perbanyakkan borang ini untuk menampung ruangan bilangan peserta.

BORANG PENDAFTARAN
PENYERTAAN AKTIVITI KOKURIKULUM
NAMA AKTIVITI PERTANDINGAN “ SPELLING COMPETITION “ SEKOLAH RENDAH PERINGKAT
SABAH 2008 NEGERI SABAH DI GABUNGAN LAHAD DATU
TEMPAT DEWAN SJK ( C ) CHEE VUN, LAHAD DATU
TARIKH 17 -19 SEPTEMBER 2008
KATEGORI SEKOLAH RENDAH
MEWAKILI GABUNGAN TAWAU

NO. KAD
NAMA KETUA KONTINJEN / NO.
BIL L/P PENGENALAN JAWATAN AGAMA SEKOLAH
PENGURUS PASUKAN HANDPHONE
BARU
01 EN. WAJUHUS JUHIN L K/ KONTINJEN ISLAM PPG TAWAU
02 TIM.
EN. SALAMAH BIN PAITA L 630326125433 ISLAM 0198229181 PPG TAWAU
K/KONTINJEN
03 EN. TAN HOCK SENG L P. PASUKAN PPG TAWAU
03 EN. SURIANSAH A. HAMIT L PENGURUS ISLAM SK BAHAGIA, TAWAU
04 EN. ALI SAMRI MEJI L JURULATIH ISLAM SK BAHAGIA, TAWAU

NO.KPT / SIJIL
BIL NAMA PENUH PESERTA L/P TARIKH LAHIR AGAMA RAS SEKOLAH
LAHIR
01 MOHD FADZILA PANDALAT L SK PASIR PUTIH
02 MOHD HAMIZAN ABIDIN L SK HJ MATAHIR
03 NOOR ASHIKIN HARON P SK BAHAGIA
04
05

AKUAN BERSAMA PENGURUSAN PASUKAN / GURU PENGIRING DAN PENYELIA KOKURIKULUM DAERAH / GABUNGAN
Disahkan bahawa maklumat perkara tersebut adalah benar seperti dalam borang KK01 dan sah menyertai aktiviti / program tersebut.

Tandatangan Penyelia Kokurikulum :

Pengurus Pasukan : Ketua Unit :

Nama ( Huruf Besar ) : Nama ( Huruf Besar ) :
No. Kad Pengenalan Baru : No. Kad Pengenalan :
Tarikh : Tarikh :

Nota: Sila perbanyakkan borang ini untuk menampung ruangan bilangan peserta.