DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN No.

Pendaftaran
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
.........................................
SMA EMISSIMPATIKAZONE TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022 (disi oleh petugas)

FORMULIR PENDAFTARAN
(mohon diisi dengan huruf kapital / memberi tanda cek (P) menggunkan tinta hitam)
Data Calon Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)* :
Nomor Induk Kependudukan (NIK)* :

Nama Siswa Lengkap* (Sesuai ijasah SD/MI) :

Laki-Laki Perempuan
Jenis Kelamin* :

Tempat dan Tanggal Lahir* : / /

:
dari Bersaudara
Kandung Angkat Anak Tiri
Urutan dalam Keluarga, Anak ke :

Status dalam Keluarga : RT RW

Alamat Siswa :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Nomor Hp / WA* :

Data Sekolah / Madrasah Asal

Nama MTs/ SMP :

Alamat MTs/SMP :

Data Orang Tua

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Nomor Hp / WA :
Prestasi & Kegiatan Ekstrakurikuler
Prestasi yang pernah diraih (dibuktikan dengan sertifikat asli dan foto kopi)
No. Uraian kejuaraan / Jenis Lomba Juara Ke Tingkat (Kec / Kab / Prov / Nas)

Ekstrakurikuler/Organisasi yang pernah diikuti di SMP/MTs

No. Kegiatan Ekstrakurikuler/ Organisasi Tahun

Yang diserahkan bersama formulir ini :

1. Foto copy Ijazah SD/MI yang telah dilegalisir (bila ijasah MTs/SMP belum ada )
2. SHUN atau Surat Keteranga lulus dari SMP/MTs yang telah dilegalisir
3. Pas Foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
4. Foto copy NISN
5. Foto copy Kartu Keluarga
.............., ............................. 2021
Mengetahui Orang Tua/ Wali Calon Siswa,

…………………………………… …………………………………..
(tanda tangan dannama lengkap) (tanda tangan dan nama lengkap)
Keterangan * = wajib diisi
FOTO

Jalur masuk
Reguler
3x4 3x4 3x4

Prestasi