YAYASAN PONDOK PESANTREN SABIILUL WAFAA

SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM

SABIILUL WAFAA
Sekretariat: Jl. Permana Blok E3 No. 28 RT 05 RW 06 Citeureup
Cimahi Utara 40512 Tlp: (022)-2066-2609

Formulir Peserta Didik

NO. PENDAFTARAN
Foto
3X4
atau
2x3 FORMULIR PENDAFTARAN
Ukuran Baju S/M/L/XL : ……………….

1. Nama Lengkap : …………………………………………….………………………

2. Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………………….………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………….………………………
4. a. Asal Sekolah : …………………………………………….………………………
b. Alamat Sekolah : …………………………………………….………………………
5. No. Kode IJAZAH : …………………………………………….………………………
6. Nomor Induk Siswa (NIS) : …………………………………………….………………………
7. Nama Orang Tua/Wali : …………………………………………….………………………
8. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………….………………………
9. Alamat Orang Tua : …………………………………………….………………………
…………………………………………….………………………
10. Anak Ke : …………………………………………….………………………
11. Jumlah Saudara kandung : …………………………………………….………………………
12. Bahasa sehari-hari di rumah : …………………………………………….………………………
13. Golongan darah : …………………………………………….………………….……
14. Lampiran

NO LEMBAR JENIS KELENGKAPAN

1 2 Foto Copy IJAZAH SMP/MTs yang disahkan oleh kepala sekolah
2 2 Foto Copy SKHU
3 2 Foto Copy NIS Nasional
4 2 Foto Copy Akte Kelahiran
5 2 Foto Copy Nilai Rapor Semester II Kls. IX SMP/MTs
6 4 Pas Photo ukuran 3x4
4 Pas Photo ukuran 2x3
7 2 Surat Keterangan Kelakuan Baik/ Bebas Obat Terlarang
8 2 Surat Keterangan Mutasi dari Sekolah dan Dinas setempat (luar kota/kabupaten)

15. PAKAIAN/SERAGAM SEKOLAH

 Senin s/d Selasa : Seragam Putih Buru, Sepatu Warior, kaos kaki putih.
 Rabu s/d Kamis : Seragam Batik
 Jumat s/d Sabtu : Sseragam Pramuka
 Seragam Olahraga dan batik disediakan oleh sekolah
 Bagi Siswa diwajibkan memakai kopyah hitam dan siswi memakai kerudung
 Untuk siswa dan siswi diwajibkan mengikuti pengajian pesantren
16. Bagi Semua Siswa/I diwajibkan Tinggal di asrama pesantren.

................... , ……..………… 20 ....

Panitia PPDB, Orang tua/Wali Siswa Baru,

(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)