FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK

SMA MA’ARIF LEKSONO No. Pendaftaran

Tahun Pelajaran 2009/2010

1. Nama : ……………………………….
2. Tempat, tanggal lahir : ………………………………. Umur : …… tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Agama : Islam
5. Golongan darah : ……
6. Asal Sekolah/Madrasah : ………………………………. No. Ijazah: ……………….... tahun ….......
7. Jumlah Nilai STTB : ………….
8. Anak ke : ………….
9. Jumlah saudara : …… orang, Kandung : ……. Orang, Tiri : …….. Orang
10. Prestasi akademik :
Jenis Prestasi akademik Juara Tingkat

11. Prestasi non akademik :

Jenis Prestasi non akademik Juara Tingkat

12. Alamat :
Kampung/Dukuh : ……………………………….. RT : …….. RW : ……..
Kelurahan/Desa : ………………………………. Kecamatan ……………………
Kabupaten : ……………………………….
No. Telp/HP : ……………………………….
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ……………………………….
b. Ibu : ……………………………….
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : ……………………………….
b. Ibu : ……………………………….
15. Penghasilan Orang Tua :
a. Ayah : Rp …………………… per bulan
b. Ibu : Rp …………………… per bulan
16. Pendidikan Orang Tua :
a. Ayah : ……………………………….
b. Ibu : ……………………………….
17. Wali Murid :
a.Nama : ……………………………….
b. Pekerjaan : ……………………………….
c.Penghasilan : Rp …………………… per bulan
d. Alamat : ……………………………….
18. Alasan mendaftar di
SMA Ma’arif Leksono : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
19. Persyaratan Yang diserahkan
1. Foto Copy Ijazah : 1 lembar 3. DANEM (Asli) : 1 lembar
2. Pas Foto Hitam Putih : 4 lembar 4. Piagam /Surat Keterangan Prestasi: 1 lembar
20. Pernyataan Wali Murid : Dengan ini, kami menyerahkan anak kami untuk dididik dan diajar sesuai
dengan tata tertib yang berlaku di SMA Ma’arif Leksono.

Wonosobo, …………………. 2009

Panitia PPD Pendaftar

Foto 3x4
( ……………………. ) ( ………………………. )
NIP……………… tanda tangan dan nama terang
 No. Pendaftaran

DEPARTEMEN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI WONOSOBO
JL. Banyumas Km. 04 PO Box. 112 Telp. 0286 – 322386 Wonosobo 56361

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN ………… / ………….

NAMA CALON PESERTA DIDIK

SYARAT ADMINISTRASI PENDAFTARAN

Formulir Pendaftaan

Foto Copy Ijazah : 1 Lembar

Pas Foto 3 X 4 : 4 Lembar

SKHU (asli) : 1 Lembar

Foto Copy Piagam : 1 Lembar