YAYASAN MIFTAHUL ULUM

RAUDHATUL ATHFAL MIFTAHUL ULUM

Jl. Cipinang Indah Blok B No. 80 Desa Cipinang Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung Jawa Barat 40347
Tlp.082116035743/082315097712

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
……………………………………………………………….............................
2. Nama Panggilan :
………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
4. NISN | Nomor Induk Siswa Nasional :
………………………………………………………………………………….
5. Tempat, Tanggal, Tahun Lahir :
……………………………………….................................................................
6. Agama :
………………………………………………………………………………….
7. Anak Ke :
8. Status Dalam Keluarga : Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat*
9. Jumlah Saudara Kandung : …..orang, Jumlah Adik ….. orang. Jumlah Kakak….. orang
10. Alamat Tempat Tinggal : Jl……………RT…....RW…....Ds……………Kec…………..
Kab…………..
11. No. Tlp/ HP yang bisa dihubungi :
……………………………………………………………….............................
12. Alumni Dari SD / MI :
………………………………………………………………………………….
13. Alamat Sekolah Asal :
…………………………………………………………………….....................
14. Jumlah Nilai Akhir Dan Nilai Rata-rata : Jumlah NA…………. Nilai Rata-rata………….
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINANT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi :
………………………………………………………………………………….
2. Bidang Studi Yang Paling Digemari :
………………………………………………………………………………….
3. Olah Raga Yang Paling Digemari :
………………………………………………………………………………….
4. Cita-cita :
………………………………………………………………………………….
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ………………………………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………………….
2. Tempat, Tgl, Thn, Lahir
a. Ayah : ………………………………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………………….
3. Pekerjaan
a. Ayah : ………………………………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………………….
4. Alamat Tempat Tinggal : Jl……………RT…....RW…....Ds……………Kec…………..
Kab…………..
5. Penghasilan Rata-rata Perbulan
a. Ayah : Kurang dari Rp. 1 Juta / Antara Rp. 1-2 Juta / Lebih Dari Rp. 2 Juta*
b. Ibu : Kurang dari Rp. 1 Juta / Antara Rp. 1-2 Juta / Lebih Dari Rp. 2 Juta*
6. Keterangan
a. Ayah : Masih Hidup / Meninggal Tahun ……………
b. Ibu : Masih Hidup / Meninggal Tahun ……………
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap :
……………………………………………………………….............................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
3. Tempat, Tgl, Thn, Lahir :
……………………………………………………………….............................
 YAYASAN MIFTAHUL ULUM
RAUDHATUL ATHFAL MIFTAHUL ULUM
Jl. Cipinang Indah Blok B No. 80 Desa Cipinang Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung Jawa Barat 40347
Tlp.082116035743/082315097712

4. Agama :
……………………………………………………………….............................
5. Pekerjaan :
……………………………………………………………….............................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl……………RT…....RW…....Ds……………Kec…………..
Kab…………..
7. Penghasilan Rata-rata Perbulan : Kurang dari Rp. 1 Juta / Antara Rp. 1-2 Juta / Lebih Dari Rp. 2 Juta*

Keterangan:
*= Coret yang tidak perlu
Islah data dengan benar dan jelas
Diketahui Oleh:
Calon Peserta Didik
Orang Tua / Wali CPD

Pas Foto
3x4
Calon Siswa
…………………………………………..
…………………………………………..