Anda di halaman 1dari 29

PROPOSAL

PENGAJUAN MODAL USAHA


KELOMPOK USAHA MIKRO
“MULYODEWI

DESA SAMIRPLAPAN
KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK
TAHUN 2019
KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
==========================================================
Gresik, 12 Maret 2019
Nomor : 001/KUM.MD/III/2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Gresik
Lampiran : 1 (satu) berkas di –
Perihal : Proposal Bantuan Modal GRESIK
Kelompok Usaha Mikro
“MULYODEWI“

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan Proposal Bantuan Modal Kelompok


Usaha Mikro “MULYODEWI” Desa Samirplapan Kecamatan
Duduksampeyan Kabupaten Gresik dengan dana sebesar Rp.
10.000.000,00 (Sepuluh Juta Rupiah) sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas bantuan


yang diberikan kami sampaikan terima kasih.

KELOMPOK USAHA MIKRO


“MULYODEWI“
Desa Samirplapan
Ketua

DEWI UMAMA USTA


KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
==========================================================
PERMOHONAN BANTUAN MODAL
KELOMPOK USAHA MIKRO “MULYODEWI”
DESA SAMIRPLAPAN KEC. DUDUKSAMPEYAN KAB. GRESIK

I. LATAR BELAKANG
Toko sembako merupakan sarana yang umum dikenal oleh
masyarakat sebagai tempat yang mudah untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari jika dibandingkan harus ke pasar atau ke swalayankarena
keberadaannya yang dekat dengan lokasi tempat tinggal.
Di dalam berwirausaha ada beberapa aspek menentukan berhasil
atau tidaknya suatu usaha yang dijalankan. Salah satu dari aspek
tersebut adalah permodalan (aspek modal). Kebutuhan modal usaha toko
sembako yang memadahi sangat diperlukan untuk menjaga kestabilan
usaha toko sembako dan meningkatkan pendapatan para pengusaha
toko sembako agar mampu bersaing dalam pasar bebas.
Faktor Modal adalah faktor terpenting dalam menjalankan usaha
industri, karena tidak akan berjalan optimal apabila tidak didukung
oleh modal yang memadai.
Berdasarkan uraian tersebut diatas, maka kami mengajukan
permohonan bantuan modal usaha mikro kepada Pemerintah Kabupaten
Gresik sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) dengan anggota 7
(tujuh) Orang.

II. TUJUAN
Adapun tujuan dari Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI” mengajukan
permohonan bantuan ini adalah untuk meningkatkan taraf hidup dan
kesejahteraan sosial anggota Kelompok Usaha. Sedangkan tujuan
khususnya adalah:
1. Meningkatkan taraf hidup kesejahteraan seluruh kelompok usaha.
2. Menyediakan kebutuhan pokok bagi masyarakat, supaya lebih mudah
memenuhinya,
3. Memberdayakan elemen masyarkat dibidang perekonomian guna
meningkatkan kualitas sumber daya manusia di bidang usaha.
4. Meningkatkan daya saing agar mampu bersaing dengan pengusaha
lainnya.
5. Merangsang pertumbuhan ekonomi guna meningkatkan daya beli
masyarakat terutama yang tergabung dalam kelompok usaha.

III. RENCANA DAN JENIS KEGIATAN


Rencana dan jenis kegiatan adalah Modal Kelompok Usaha Mikro
“MULYODEWI” Desa Samirplapan Kecamatan Duduksampeyan
Kabupaten dengan data sebagai berikut:
1. Nama Kelompok : MULYODEWI
2. Anggota : 7 (tujuh) orang
3. Lokasi : Desa Samirplapan Kecamatan Duduksampeyan
Kabupaten Gresik

IV. SUMBER DANA


Untuk melaksanakan kegiatan Modal kelompok Usaha Mikro
MULYODEWI Desa Samirplapan Kecamatan Duduksampeyan Kabupaten
Gresik, mengharapkan bantuan dana dari Pemerintah Kabupaten
Gresik sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah).

V. PENUTUP
Demikian pengajuan proposal bantuan Kelompok Usaha Mirko
“MULYODEWI” Desa Samirplapan Kecamatan Duduksampeyan ini kami
sampaikan, dengan harapan agar pengajuan proposal ini mendapat
persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat.

KELOMPOK USAHA MIKRO


“MULYODEWI“
Desa Samirplapan
Ketua

DEWI UMAMA USTA


KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
RENCANA ANGGARAN BIAYA
MODAL KELOMPOK USAHA MIKRO “MULYODEWI”

Modal yang dibutuhkan untuk pengembangan Kelompok Usaha Mikro


“MULYODEWI” diperkirakan sebesar Rp. 10.000.000,00 (Sepuluh Juta
Rupiah), dengan rincian sebagai berikut:
A. BAHAN BAKU
No. Kebutuhan Volume Harga Satuan Total
1. Beras 150 kg 10.000 1.500.000
2. Gula 150 kg 10.000 1.500.000
3. Minyak 15 Dus 162.000 2.430.000
4. Telur 50 kg 20.000 1.000.000
5. Mie Instan Goreng 15 Dus 85.000 1.275.000
Total Kebutuhan Bahan Baku 7.705.000
B. PERALATAN PENDUKUNG
1. Etalase Besar 1 buah 1.205.000 1.205.000
2. Etalase Kecil 2 buah 420.000 840.000
3. Timbangan 2 buah 125.000 250.000
Total Kebutuhan Peralatan Pendukung 2.295.000
Total Keseluruhan 10.000.000

Gresik,12 Maret 2019


KELOMPOK USAHA MIKRO
“MULYODEWI“
Ketua Bendahara

DEWI UMAMA USTA SITI MAISAROH


KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DEWI UMAMA USTA
Alamat : DS. SAMIRPLAPAN 02/01 KEC. DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK
Dalam hal ini untuk dan atas nama :
Nama Kelompok : MULYODEWI
Alamat Kelompok : DESA SAMIRPLAPAN
Kecamatan : DUDUKSAMPEYAN
Kabupaten : GRESIK
Sehubungan dengan pemberian bantuan Modal Kelompok Usaha Mikro
“MULYODEWI“
Nama Usaha :“MULYODEWI“
Lokasi Usaha : Desa Samirplapan Kec. Duduksampeyan Kab. Gresik
Dengan ini menyatakan sanggup melaksanakan bantuan dengan peraturan /
persyaratan yang telah ditentukan dalam Pemerintah Kabupaten Gresik.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung
jawab.

KELOMPOK USAHA MIKRO


“MULYODEWI“
Desa Samirplapan
Ketua

DEWI UMAMA USTA


PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
DESA SAMIRPLAPAN
Jalan Raya Samirplapan Nomor 81 Kode Pos 61162

BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS


KELOMPOK USAHA MIKRO “MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK

Pada hari ini, Selasa tanggal 10 bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini, melalui forum musyawarah
pembentukan Pengurus Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI“, bertempat di
Desa Samirplapan Kecamatan Duduksampeyan Kabupaten Gresik yang
dihadiri Kepala Desa dan anggota masyarakat berjumlah Tujuh (7) Orang
dengan ini kami menyatakan bahwa: Pengurus Kelompok Usaha Mikro
“MULYODEWI" Desa Samirplapan Kecamatan Duduksampeyan Kabupaten
Gresik dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.
Dalam hasil musyawarah tersebut ditetapkan bahwa:
No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. DEWI UMAMA USTA Ketua Desa Samir 1……..

2. WIWIK YUSHOFA Sekretaris Desa Samir 2…….

3. SITI MAISAROH Bendahara Desa Samir 3……..

4. SITI FATIMAH Anggota Desa Samir 4…….

5. MUNADHIROH Anggota Desa Samir 5…….

6. IFTIKHATUL Anggota Desa Samir 6…….

7. AMINAH Anggota Desa Samir 7……….

Kami yang bertanda tangan selaku Pengurus Kelompok Usaha Mikro


“MULYODEWI“ Desa Samirplapan Kecamatan Duduksampeyan Kabupaten
Gresik dengan ini menyatakan :
1. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan –
kegiatan di Desa Samirplapan Kecamatan Duduksampeyan Kabupaten
Gresik secara berdaya guna dan berhasil guna perlu membina dan
melestarikan nilai – nilai kehidupan masyarakat khususnya kegiatan
kegotong-royongan dan kekeluargaan dalam ikut serta membantu
kelancaran pembangunan di Desa Samirplapan Kecamatan
Duduksampeyan Kabupaten Gresik dalam wadah kelompok
masyarakat.
2. Hasil pemilihan Pengurus Kelompok masyarakat dalam rangka
perlindungan dan penanggung Jawab kegiatan pelayanan masyarakat
guna memfasilitasi masyarakat dengan Pemerintahan Desa.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Gresik, 10 Januari 2017


KEPALA DESA SAMIRPLAPAN

H. AHMAD JA’FAR SHODIQ, SE


PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
DESA SAMIRPLAPAN
Jalan Raya Samirplapan Nomor 81 Kode Pos 61162

KEPUTUSAN
KEPALA DESA SAMIRPLAPAN
KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN KABUPATEN GRESIK
Nomor: 145/03/437.105.07/2017

TENTANG:
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK USAHA MIKRO
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan


Penyelenggaraan Pembangunan di Desa
Samirplapan Kecamatan Duduksampeyan
Kabupaten Gresik berdaya guna dan berguna perlu
membina Usaha Toko Sembako dan melestarikan
nilai – nilai kehidupan masyarakat khususnya
kegiatan gotong - royong dan kekeluargaan dalam
ikut membantu kelancaran pelaksanaan
Pembangunan di Desa Samirplapan Kecamatan
Duduksampeyan Kabupaten Gresik dalam wadah
kelompok masayarakat.
b. Sehubungan dengan hal tersebut dalam huruf a,
konsideran menimbang, maka di pandang perlu
mengadakan pengangkatan Ketua dan Pengurus
Kelompok Masyarakat yang pelaksanaannya diatur
dalam Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor: 32 Tahun 2004;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun
2005;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun
1985;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 2 Tahun
2008;
5. Keputusan Rapat Susunan Pengurus Kelompok
Usaha Mikro “MULYODEWI” Desa Samirplapan
Kecamatan Duduksampeyan
Memperhatikan : Hasil Pemilihan Pengurus Kelompok Usaha Mikro,
dalam rangka membantu pembangunan desa dan
penanggung jawab kegiatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tersebut dalam lampiran
Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok
Usaha Mikro “MULYODEWI“ Desa Samirplapan
Kecamatan Duduksampeyan Kabupaten Gresik.
Menugaskan kepada Kelompok Usaha Mikro
”MULYODEWI“ sebagaimana dimaksud dalam
diktum pertama.
Kedua : a. Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan
Desa;
b. Mengadakan Monitoring dan pemantauan
terhadap pelaksanaan manapun tindak lanjut
kegiatan;
c. Membuat Surat Pertanggungjawaban (SPJ)
Keuangan;
d. Menyelesaikan masalah yang timbul baik yang
menyangkut proses pelaksanaan maupun tindak
lanjut kegiatan;
e. Memelihara dan melestarikan keberadaan
pelaksanaan kegiatan;
Ketiga : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal pengesahan
dari pejabat yang berwenang;
b. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan keputusan ini
akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Samirplapan
Pada tanggal : 10 Januari 2017

KEPALA DESA SAMIRPLAPAN

H. AHMAD JA’FAR SHODIQ, SE


Lampiran : Keputusan Kepala Desa Samirplapan
Nomor : 145/03/437.105.07/2017
Tanggal : 10 Januari 2017

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK USAHA MIKRO “MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN

1. KETUA : DEWI UMAMA USTA


2. SEKRETARIS : WIWIK YUSHOFA
3. BENDAHARA : SITI MAISAROH
4. ANGGOTA : 1. SITI FATIMAH
2. MUNADHIROH
3. IFTIKHATUL
4. AMINAH

KEPALA DESA SAMIRPLAPAN

H. AHMAD JA’FAR SHODIQ, SE


PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
DESA SAMIRPLAPAN
Jalan Raya Samirplapan Nomor 81 Kode Pos 61162

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: 145 / 474 / 437.105.07/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Samirplapan Kecamatan


Duduksampeyan Kabupaten Gresik, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI“


Alamat : Ds. Samirplapan Kec. Duduksampeyan Kabupaten Gresik
Keterangan : Setelah diadakan penelitian hingga surat keterangan ini
dikeluarkan menerangkan bahwa kelompok Usaha Mikro
“MULYODEWI” tersebut benar – benar berdomisili di Desa
Samirplapan Kecamatan Duduksampeyan Kabupaten
Gresik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan seperlunya.

KEPALA DESA SAMIRPLAPAN

H. AHMAD JA’FAR SHODIQ, SE


KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
BIO DATA KELOMPOK USAHA MIKRO
“MULYODEWI“

1. Nama : MULYODEWI
2. Alamat : Ds. Samirplapan Kec. Duduksampeyan
3. Tanggal pembentukan : 10 Januari 2017
4. Telepon : 083147654480 / 089672723570
5. Jenis Usaha : Toko Sembako
6. Kapasitas Produk :
7. Omset Pertahun : Rp. 25.000.000,00
8. Jangkauan Pemasaran : Desa Samirplapan dan sekitarnya
9. Susunan Pengurus :
a. Ketua : DEWI UMAMA USTA
b. Sekretaris : WIWIK YUSHOFA
c. Bendahara : SITI MAISAROH
d. Anggota : SITI FATIMAH
MUNADHIROH
IFTIKHATUL
AMINAH

Gresik,
KELOMPOK USAHA MIKRO
“MULYODEWI“

DEWI UMAMA USTA


Ketua
KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : DEWI UMAMA USTA


Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Ds. Samirplapan 02/01 Kec. Duduksampeyan Kab. Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Ketua Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI”.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

DEWI UMAMA USTA


KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : WIWIK YUSHOFA


Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Ds. Samirplapan 02/01 Kec. Duduksampeyan Kab. Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Sekretaris Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI”.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

WIWIK YUSHOFA
KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SITI MAISAROH


Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Ds. Samirplapan 01/01 Kec. Duduksampeyan Kab. Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Bendahara Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI”.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

SITI MAISAROH
KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MUNADHIROH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Ds. Samirplapan 05/02 Kec. Duduksampeyan Kab. Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Anggota Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI”.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

MUNADHIROH
KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SITI FATIMAH


Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Ds. Samirplapan 01/01 Kec. Duduksampeyan Kab. Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Anggota Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI”.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

SITI FATIMAH
KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : IFTIKHATUL
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Ds. Samirplapan 01/01 Kec. Duduksampeyan Kab. Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Anggota Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI”.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

IFTIKHATUL
KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : AMINAH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Ds. Samirplapan 03/01 Kec. Duduksampeyan Kab. Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Anggota Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI”.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

AMINAH
KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

A. HIBAH BERUPA UANG


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DEWI UMAMA USTA
No. Identitas : 3525055307770002
Alamat : Ds. Samirplapan 02/01 Kecamatan
Duduksampeyan Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas : Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI“

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten


Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami
benar – benar membutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal dan
kami sendiri yang mengajukan proposal tersebut. Apabila permohonan
organisasi/lembaga kami disetujui, saya akan menggunakan dana
hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan
melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta
bersedia membuat laporan Pertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di
muka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

DEWI UMAMA USTA


KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

A. HIBAH BERUPA UANG


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DEWI UMAMA USTA
No. Identitas : 3525055307770002
Alamat : Ds. Samirplapan 02/01 Kecamatan
Duduksampeyan Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas : Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI“

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Tahun


Anggaran 2020 dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga
kami tidak pernah mendapatkan hibah yang bersumber dari anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Gresik, pada Tahun
Anggaran 2019, apabila ditemukan bukti bahwa organisasi/lembaga
kami pernah menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Gresik, maka
kami bersedia untuk mengembalikan uang hibah yang telah kami
terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di
muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

DEWI UMAMA USTA


KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

A. HIBAH BERUPA UANG


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DEWI UMAMA USTA
No. Identitas : 3525055307770002
Alamat : Ds. Samirplapan 02/01 Kecamatan
Duduksampeyan Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas : Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI“

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah dengan


ini saya menyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi kami
tidak terjadi konflik internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di
muka pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

DEWI UMAMA USTA


KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

A. HIBAH BERUPA UANG


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DEWI UMAMA USTA
No. Identitas : 3525055307770002
Alamat : Ds. Samirplapan 02/01 Kecamatan
Duduksampeyan Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas : Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI“

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah,


dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN )
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini.
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan naskah Perjanjian Hibah
Daerah serta pelaksaannya akan mematuhi Peraturan Perundang –
undangan yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Gresik,
Pemohon Hibah

DEWI UMAMA USTA


KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

A. HIBAH BERUPA UANG


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DEWI UMAMA USTA
No. Identitas : 3525055307770002
Alamat : Ds. Samirplapan 02/01 Kecamatan
Duduksampeyan Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas : Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI“

Dalam ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah


telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanakannya telah mematuhi
peraturan perundang – undangan yang berlaku, serta saya bertanggung
jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunannya kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia menganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah
serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gresik,
Pemohon Hibah

DEWI UMAMA USTA


KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN BARANG DAN BAHAN HIBAH

A. HIBAH BERUPA UANG


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DEWI UMAMA USTA
No. Identitas : 3525055307770002
Alamat : Ds. Samirplapan 02/01 Kecamatan
Duduksampeyan Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas : Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI“

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan


ini saya menyatakan bahwa barang dan bahan yang kami adakan selain
untuk kepentingan Kelompok juga memfasilitasi masyarakat sekitar
dalam kegiatan kebutuhan sehari – hari.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundangan – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

DEWI UMAMA USTA


KELOMPOK USAHA MIKRO ( KUM )
“MULYODEWI“
DESA SAMIRPLAPAN KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR
===========================================================
SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA

A. HIBAH BERUPA UANG


Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : DEWI UMAMA USTA
No. Identitas : 3525055307770002
Alamat : Ds. Samirplapan 02/01 Kecamatan
Duduksampeyan Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas : Kelompok Usaha Mikro “MULYODEWI“
Sehubungan dengan permohonan hibah yang kami ajukan
kepada Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan
bahwa organisasi/lembaga kami benar – benar telah menerima dana
hibah dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Pemerintah
Kabupaten Gresik Tahun 2020 sebesar Rp. 10.000.000,00 (Sepuluh
Juta Rupiah). Dan akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai
dengan usulan proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat laporan Pertanggung
Jawaban atas penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung jawab
mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan.

Gresik,
Penerima Hibah

DEWI UMAMA USTA


SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK USAHA MIKRO “MULYODEWI”

Nama Jabatan Fotokopi KTP

Dewi Umama Usta Ketua

Wiwik Yushofa Sekretaris

Siti Maisaroh Bendahara

Siti Fatimah Anggota

Munadhiroh Anggota
Iftikhatul Anggota

Aminah Anggota

Anda mungkin juga menyukai