DEWAN PENGURUS DAERAH(DPD)

PERSATUAN GURU HONORER MURNI (PGHM)

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Seckertariat: Dusun 2 Penengahan Pios Rt04/02 Desa Buah Berak Kec Kalianda,Lampung selatan Tlp.081271288900

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA PERSATUAN GURU HONOR MURNI (PGHM)
PROPINSI LAMPUNG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama (Lengkap dengan gelar ) : ……………………………………….

NUPTK/NPK : ……………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………….

Agama : ……………………………………….

Pendidikan Terakhir : ……………………………………….

SATMINKAL : ……………………………………….

Mata Pelajaran Yang Di Ampu : ……………………………………….

Beban Jam Mengajar : ……………………………………….

Lama Pengabdian : ……………………………………….

No Hanphone : ……………………………………….

Dengan ini saya mohon di daftarkan untuk menjadi anggota organisasi Persatuan Guru
Honorer Murni (PGHM) Provinsi Lampung.

Bersama ini saya serahkan persyaratan administrasi sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijazah Terakhir

2. Fotocopy KTP

3. Fotocopy Kartu Keluarg

4. Pas foto 3x4 1 Lembar

5. Semua persyaratan dimasukan kedalam map snel warna biru

......................,.........2020

Tanda Tangan Pendaftar

Foto 3x4

………………….Nama Terang