PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 66 JAKARTA
Jln. Bango III Pondok Labu – Cilandak - Jakarta Selatan
Telepon : (021) 7691403 Fax. (021) 75912283
Website : www.sman66-jkt.sch.id

FORMAT LAPOR DIRI

CALON PESERTA DIDIK BARU KELAS : ……………..
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Nomor : ………………………….

Telah terima format lapor diri PPDB ( Penerimaan Peserta Didik Baru ) sebagai berikut :

Nama : ……………………………………………………………………….....
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….....
Agama : ………………………………………………………………………….
Nomor Pendaftaran : .....................................................................................................
Nama orang tua : .....................................................................................................
Pekerjaan orang tua : .....................................................................................................
Agama orang tua : .....................................................................................................
Nama wali : .....................................................................................................
Pekerjaan wali : .....................................................................................................
Hubungan keluarga dgn wali : .....................................................................................................
Alamat orang tua/wali : .....................................................................................................
.....................................................................................................

Terdiri dari :

1. Foto copy Ijazah SMP/MTs : 1 lembar (ada / tidak ada)

2. Foto copy Kartu Keluarga : 1 lembar (ada / tidak ada)
3. Foto Copy Akte Kelahiran : 1 lembar (ada / tidak ada)
4. Tata Tertib SMAN 66 Jakarta : 1 Set (ada / tidak ada)
5. Berkas isian :
a. Surat Pernyataan Orang tua Peserta Didik : 1 lembar (ada / tidak ada)
b. Surat Pernyataan Peserta Didik : 1 lembar (ada / tidak ada)
c. Surat Pernyataan Ta’at Tata Tertib : 1 lembar (ada/ tidak ada)
d. Data Pribadi Peserta Didik Baru : 1 lembar (ada / tidak ada)

Jakarta ,
a.n. Kepala SMA 66 Jakarta
Panitia PPDB,

---------------------------------

Catatan :
- Ijazah / SKHUN / STL SMP asli hanya diperlihatkan kepada Panitia PPDB
 PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 66 JAKARTA
Jln. Bango III Pondok Labu – Cilandak - Jakarta Selatan
Telepon : (021) 7691403 Fax. (021) 75912283
Website : www.sman66-jkt.sch.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang tua/Wali Peserta didik : ..................................................................................

2. Pekerjan Orang tua / Wali Peserta didik : ..................................................................................
3. Alamat Orang tua : ..................................................................................
..................................................................................
4. Agama : ..................................................................................
5. Nama Peserta didik : ..................................................................................
6. Jenis kelamin : ..................................................................................
7. Diterima di kelas : ..................................................................................
8. Hubungan keluarga dengan Peserta didik :.................................................................................

Bahwa selaku orang tua / wali dari Peserta didik di bawah ini :
 Nama : ..................................................................................
 Kelas : ..................................................................................
1. Bersedia membimbing dan mengawasi Peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, Tata Tertib sekolah termasuk pakaian seragam
sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.
2. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama : ……………………………….
3. Tidak berkeberatan Peserta didik tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya (orang tua / wali )

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga Peserta didik tersebut tidak
mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Orangtua/ Wali Peserta didik *)

……………………………………
Nama jelas
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 66 JAKARTA
Jln. Bango III Pondok Labu – Cilandak - Jakarta Selatan
Telepon : (021) 7691403 Fax. (021) 75912283
Website : www.sman66jkt.sch.id

SURAT PERNYATAAN TA’AT TATA TERTIB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ....................................................................................
2. Tempat / tanggal lahir : ....................................................................................
3. Jenis kelamin : ....................................................................................
4. Kelas : ....................................................................................
5. Agama : ....................................................................................
6. No. HP Peserta Didik : ....................................................................................
7. Nama orangtua (sesuai dengan Ijazah) :
a. Ayah kandung : ....................................................................................
b. Ibu kandung : ....................................................................................

Setelah membaca dengan teliti, cermat dan seksama tata tertib SMAN 66 Jakarta, maka dengan ini
saya menyatakan dengan sesungguhnya :
Saya memahami dan menerima sepenuhnya tata tertib sekokah;
1. Saya akan mentaati dan melaksanakan serta menegakkan tata tertib sekolah dengan sebaik-
baiknya dan penuh tanggung jawab;
2. Saya menyadari bahwa mengingkari dan melanggar tata tertib sekolah adalah perbuatan yang
bertentangan dengan hukum dan moral;
3. Saya bersedia menerima sanksi-sanksi yang berlaku di sekolah, bila saya melanggar tata tertib;
4. Saya berjanji :
a. Selalu menghormati dan menunjung tinggi nama baik pelajar dan sekolah dimanapun saya
berada dengan menghindari tindakan-tindakan sendiri atau bersama-sama yang dapat
mencemarkan nama baik pelajar dan sekolah.
b. Bahwa saya akan menghormati Ibu/Bapak Guru di sekolah dan di luar sekolah karena guru
adalah panutan saya selain orang tua saya.
c. Akan mentaati sepenuhnya janji pelajar SMAN 66 Jakarta.

Demikian surat pernyataan Taat Tata Tertib ini saya tanda tangani, semoga Tuhan Yang Maha Kuasa
memberikan Kekuatan dan Kesabaran untuk menjadi generasi penerus yang berguna bagi
Masyarakat, Bangsa dan Tanah Air Indonesia.

Mengetahui Jakarta,
Orang tua/Wali Peserta didik Yang menyatakan, Peserta didik

Materai Rp. 6.000

………………………………………… ………………………………………..
Nama jelas Nama jelas
 PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 66 JAKARTA
Jln. Bango III Pondok Labu – Cilandak - Jakarta Selatan
Telepon : (021) 7691403 Fax. (021) 75912283
Website : www.sman66jkt.sch.id

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ..................................................................................
2. Tempat / Tanggal lahir : ..................................................................................
3. Jenis kelamin : ..................................................................................
4. A g a m a : ..................................................................................
5. Nomor pendaftaran : ..................................................................................
6. Diterima di kelas : ..................................................................................
7. Nama Orang tua : ..................................................................................
8. Pekerjaan Orang tua : ..................................................................................
9. Agama orang tua : ..................................................................................
10. Nama wali : ..................................................................................
11. Pekerjaan wali : ..................................................................................
12. Hubungan keluarga dengan wali : ..................................................................................
13. Alamat orang tua/wali : ..................................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran bahwa selama menjadi Peserta didik, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat

2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam
sekolah, Osis dan kegiatan hari pertama sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan agama ……………………… yang saya dianut.
5. Sanggup menerima sanksi, apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orangtua/wali saya, apabila saya tidak mena’ati ketentuan yang ditetapkan
oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta
diketahuii orang tua/wali *) saya.

Jakarta,
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali Peserta didik Peserta didik,

………………………………………………. ………………………………………
Nama jelas Nama jelas

*) Coret yang tidak perlu

 DATA PRIBADI PESERTA DIDIK BARU
NOMOR INDUK : ………………..( diisi oleh petugas)
( diisi dengan jelas dan benar ) diisi oleh petugas

A. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta didik
a. Nama lengkap : ....................................................................................
(Nama sesuai Ijazah jenjang sebelumnya)
b. Nama panggilan : ....................................................................................
c. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ....................................................................................
d. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
dan Nomor KK (wajib diisi ) :
e. Nomor Akte Kelahiran : ....................................................................................
(wajib diisi )
2. Tempat & Tgl. Lahir : ....................................................................................
3. Jenis kelamin : ....................................................................................
4. Agama : ....................................................................................
5. Status dalam keluarga : Lengkap / Yatim / Piatu / Yatim Piatu.
6. Status perwalian : Asuh / Wali
7. Anak ke : ………………….…dari …………………..bersaudara
8. Jumlah saudara tiri : ....................................................................................
9. Jumlah saudara angkat : ....................................................................................
10. Bahasa sehari-hari dirumah : ....................................................................................
11. Kewarganegaraan : ....................................................................................
12. Golongan darah : ....................................................................................
13. Email (wajib diisi) : ....................................................................................

B. ALAMAT TEMPAT TINGGGAL

1. Alamat rumah : ..................................................................................
RT : ……………RW : …….….…… No ………………
Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan :.............................................................
Kodya :.....................................................................
Propinsi :..................................................................
Kode Pos : ...............................................................
2. Nomor telp. Rumah / HP : ..................................................................................
3. Tinggal dengan org tua/saudara/kos : ..................................................................................
4. Jarak tempuh ke sekolah : ..................................................................................
5. Transportasi yang digunakan : ..................................................................................
C. DATA KELULUSAN / PENDIDIKAN PESERTA DIDIK
1. Pendidikan Sebelumnya
a. Nama SMP/MTs.
b. Alamat SMP/MTs.
c. Tahun lulus SMP/MTs.
d. Nomor ijazah SMP/MTs.
e. Tanggal diterima
2. Pindahan
a. Asal Sekolah
b. Alasan Pindah
3. Diterima di sekolah ini
a. Di kelas
b. Program study/Tanggal
4. - Tahun kelas X
- Tahun kelas XI
- Tahun kelas XII
D. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
1. Nama lengkap
2. NIK
3. Tempat & tanggal lahir
4. Ampu
5. Pendidikan terakhir
6. Kewarganegaraan
7. Agama
8. Jenis Pekerjaan
9. Tingkat / Jabatan
10. Penghasilan perbulan
11. Alamat Rumah
12. Nomor Telp. Rumah/HP
: .................................................................................
: .................................................................................
Kecamatan ..............................................................
Kab/Kodya...............................................................
Provinsi ...................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
:
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
RT : ……..……RW : …..….……… No ………..……
Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan :.............................................................
Kodya :.....................................................................
Provinsi : …………………………. Kode Pos ……….
: .................................................................................
E. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
1. Nama lengkap
2. NIK
3. Tempat & tanggal lahir
4. Ampu
5. Pendidikan terakhir
6. Kewarganegaraan
7. Agama
8. Jenis Pekerjaan
9. Tingkat / Jabatan
10. Penghasilan perbulan
11. Alamat Rumah
12. Nomor Tlp. Rumah / HP
F. KETERANGAN TENTANG WALI PESERTA DIDIK
1. Nama lengkap
2. Tempat & tanggal lahir
3. Pendidikan terakhir
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Jenis Pekerjaan
7. Tingkat / Jabatan
8. Penghasilan perbulan
9. Alamat Rumah
10. Nomor Tlp. Rumah / HP
G. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah
2. Penyakit yg. Pernah diderita
3. Kelainan jasmani
4. Tinggi dan berat badan
: .................................................................................
:
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: .................................................................................
RT : ………..……RW : .….…….… No ………………
Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan :.............................................................
Kodya :.....................................................................
Propinsi : ……………………….Kode Pos ................
: ..................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: .................................................................................
RT : ……….……RW : …………… No ………………
Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan :.............................................................
Kodya :.....................................................................
Propinsi : .................................................................
Kode Pos : ..............................................................
: ..................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK
1. Kesenian : .................................................................................
2. Olahraga : .................................................................................
3. Kemasyarakatan/organisasi : .................................................................................
4. Lain-lain : .................................................................................

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK

1. Menerima Bea Siswa Peserta didik
2. Meninggalkan sekolah
3. Akhir pendidikan
a. Tamat belajar tahun
b. Ijazah Nomor
: .................................................................................
Tahun : …………….……….. Kelas :.......................
Tahun : ………………….. .. Kelas : .......................
Tahun : ……….…………….. Kelas : .......................
: Tahun : ....................................................................
Alasan : ...................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

a. Melanjutkan ke : .................................................................................
b. Bekerja : .................................................................................

Mengetahui Jakarta, ……………………….

Orang tua/Wali Peserta didik Peserta didik yang bersangkutan

…………………………………………… ……………………………………
Nama Jelas Nama Jelas
 LEMBAR DATA 8355 KELAS : …………….
DIISI SESUAI DENGAN DATA YANG PALING BENAR
( Berdasarkan IJAZAH SMP / MTs )

1. NAMA LENGKAP : ___________________________________________

2. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ________________________________(Harus diisi )
3. JENIS KELAMIN : ___________________________________________
4. TEMPAT LAHIR : ___________________________________________
5. TANGGAL LAHIR : ___________________________________________
6. AGAMA : ___________________________________________
7. NAMA AYAH KANDUNG : ___________________________________________
8. - ALAMAT RUMAH : ___________________________________________
- KOMPLEK : ___________________________________________
RT : __________ RW : __________NO. __________
- KELURAHAN : ___________________________________________
- KECAMATAN : ___________________________________________
- KOTA/KABUPATEN : ___________________________________________
- PROVINSI : ___________________________________________
- KODE POS : ___________________________________________
- No.TELP. RUMAH/HP : ___________________________________________
9. NO. IJAZAH SMP/MTs. : ___________________________________________
10. TANGGAL IJAZAH SMP/MTs. : ___________________________________________

LEMBAR DATA 8355 KELAS : …………….

DIISI SESUAI DENGAN DATA YANG PALING BENAR
( Berdasarkan IJAZAH SMP / MTs )

1. NAMA LENGKAP : ___________________________________________

2. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ________________________________( Harus diisi )
3. JENIS KELAMIN : ___________________________________________
4. TEMPAT LAHIR : ___________________________________________
5. TANGGAL LAHIR : ___________________________________________
6. AGAMA : ___________________________________________
7. NAMA AYAH KANDUNG : ___________________________________________
8. - ALAMAT RUMAH : ___________________________________________
- KOMPLEK : ___________________________________________
RT : __________ RW : __________NO. __________
- KELURAHAN : ___________________________________________
- KECAMATAN : ___________________________________________
- KOTA/KABUPATEN : ___________________________________________
- PROVINSI : ___________________________________________
- KODE POS : ___________________________________________
- No.TELP. RUMAH/HP : ___________________________________________
9. NO. IJAZAH SMP/MTs. : ___________________________________________
10. TANGGAL IJAZAH SMP/MTs. : ___________________________________________