SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................
Pekerjaan : .........................................
NIK : .........................................
Alamat : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di SD Negeri ......................................... Kecamatan
Cipatujah Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat dan dinyatakan lulus Tahun .....................
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum.

Tasikmalaya, ..................................
Yang Membuat Pernyataan

MATERAI 10.000

.........................................