SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACUNGNG ZAELANI

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 10 September 1976

Pekerjaan : Wirasawasta

Alamat : Kp.Kentang RT 02 RW 01 Desa Cikusa Kec.Karangnunggul

Kab.Taangerang

Dengan ini menyatkan sesungguhnya mengajukan 1 (satu ) unit KWH dengan daya 460 VA
ke kantor ULP Karangnunggal untuk dipasang di Posyandu MAWAR Kp.Kendeng RT 04 RW
05 Desa Cikupa Kecamatan Karangnunggal.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ada yang
kurang sesuai atau menyalahgunakan pernyataan tersebut, maka saya bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai hukum yang berlaku.

Cikusa, 07 Maret 2023

Kepala Wilayah Yang menyatakan