Anda di halaman 1dari 1

PERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN SURANENGGALA
KUWU SURAKARTA
Alamat : Jl. Sunan Gunung Jati No 131 Desa Surakarta Kecamatan
Suranenggala
Kabupaten Cirebon 45159

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA


Nomor : 479 / /Des XII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Surakarta Kecamatan Suranenggala


Kabupaten Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Nik : 320939
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon,9-07-200
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pensiunan
Kebangsaan/ Agama : Indonesia/Islam
Alamat : Blok 04 RT02/ RW06 Desa Surakarta
Kecamatan Suranenggala Kabupaten Cirebon.
Bahwa nama tersebut tercatat sebagai berikut :
Nama yang tercatat di KK dan KTP adalah ANISA Nama yang tercatat di akta Kelahiran
anak adalah RIKA Adalah orang yang sama bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan
Nama antara yang tercatat di KK,KTP dan Akta Kelahiran anak.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat di
pergunakan seperlunya..

Surakarta, 20 Januari 2022


Kuwu Surakarta

KURYATI

Anda mungkin juga menyukai