PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIRACAP
KEPALA DESA UJUNG GENTENG
Jl. Cipaku-Ujunggenteng-Ciracap-Sukabumi Kode Pos 43176 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470 / 415 / Kt / 2013

Kepala Desa Ujung Genteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUNIR
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 02-01-1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cipaku RT.06 RW. 02 Desa Ujung Genteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi
Adapun yang bersangkutan di atas adalah benar penduduk Desa Ujung Genteng Kecamatan
Ciracap Kabupaten Sukabumi, dan menurut catatan yang ada di kantor kami serta Keterangan dari Ketua
RT. 06 RW.02 Desa Ujung Genteng, bahwa yang bersangkutan tersebut adalah benar tergolong pada
keluarga yang tidak mampu. Pada saat ini orang tersebut sangat membutuhkan bantuan penanganan
Medic (Rujukan ke Rumah Sakit) bagi angggota keluarganya yang bernama :
Nama : ALMIRA
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 26 Januari 2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan KK : Anak Kandung
Alamat : Kp. Cipaku RT. 06 RW. 02 Desa Ujung Genteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujunggenteng, 20 September 2013

Mengetahui, a.n Kepala Desa Ujunggenteng
Camat Kecamatan Ciracap Sekdes ,

………………………………. UNANG RUSYANA, A.Md

NIP.
 SURAT KETERANGAN KETUA RT
Nomor : 44 / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : MUNIR
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 02-01-1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cipaku RT.06 RW. 02 Desa Ujung Genteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi

Adapun yang bersangkutan di atas adalah benar penduduk Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap
Kabupaten Sukabumi, dan menurut sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan tersebut adalah benar tergolong
pada keluarga yang tidak mampu. Pada saat ini orang tersebut sangat membutuhkan bantuan penanganan
Medic (Rujukan ke Rumah Sakit) bagi angggota keluarganya yang bernama :

Nama : ALMIRA
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 26 Januari 2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan KK : Anak Kandung
Alamat : Kp. Cipaku RT. 06 RW. 02 Desa Ujung Genteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ujunggenteng, 20 September 2013

KETUA RW. KETUA RT.

.................................... ......................................
.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN CIRACAP
KEPALA DESA UJUNGGENTENG
Jl. Cipaku-Ujunggenteng-Ciracap-Sukabumi Kode Pos 43176 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN BEDA ALAMAT

Nomor : 140/ /PEM/2011

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ASEP SARING
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 30-12-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Citarate RT. 014 RW. 016 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi

Seperti tercantum pada KK Nomor : 3202260808073739 dan KTP Nomor : 3202263012720002

Berdasarkan catatan di Kantor Desa kami, serta sepengetahuan kami bahwa alamat nama tersebut di atas SAMA
dengan :
Nama : ASEP SARING
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 30-12-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Citarate RT. 015 RW. 004 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi

Seperti tercantum pada Surat Keterangan Tidak Mampu No : 470/ /Pem/2011

Demikian surat keterangan ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.
Dibuat di : Ujunggenteng
Pada Tanggal : 23-08-2011
Kepala Desa Ujunggenteng
 H. MOHAMAD IRAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIRACAP
KEPALA DESA UJUNGGENTENG
Jl. Cipaku-Ujunggenteng-Ciracap-Sukabumi Kode Pos 43176

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470 / / Pem / 2011

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi,

dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ABUDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 09-03-1952
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Ciwalahir RT. 022 RW. 005 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.

Yang bersangkutan di atas adalah benar penduduk Desa Ujunggenteng

Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dan menurut Keterangan dari Ketua RT.
022 RW. 005 Desa Ujunggenteng Kec. Ciracap, bahwa yang bersangkutan tersebut
adalah tergolong pada Keluarga Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan

bahan seperlunya.

Ujunggenteng, 07-11-2011
Mengetahui
Camat Kecamatan Ciracap a.n Kepala Desa Ujunggenteng
Sekdes,

……………………………...... HAMALI
NIP
 SURAT KETERANGAN KETUA RT
Nomor : / / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ABUDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 09-03-1952
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Ciwalahir RT. 022 RW. 005 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.

Yang bersangkutan di atas adalah benar penduduk Desa Ujunggenteng

Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, yang menurut sepengetahuan kami
adalah tergolong pada Keluarga Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan

bahan seperlunya.

Ujunggenteng, 07-11-2011
Ketua RW. 005 Ketua RT. 022

SOBARNA HASAN
 SURAT KETERANGAN KETUA RT
Nomor : 470 / / Pem / 2011

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama : ADE PRIBADI
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 07 Mei 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cipaku RT. 11 RW. 03 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi
Yang bersangkutan di atas adalah benar Penduduk Desa Ujunggenteng Kecamatan
Ciracap Kabupaten Sukabumi, yang menurut sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan
tersebut benar-benar tergolong pada keluarga tidak mampu/miskin.
Pada saat ini yang bersangkutan sangat membutuhkan penanganan medic (Rujukan ke
Rumah Sakit)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadi bahan
pertimbangan selanjutnya.

Ujunggenteng, 08 -02-2011

Ujunggenteng, 08-02-2011
KETUA RW. 03 KETUA RT. 11

......................... ...............................
 SURAT KETERANGAN KETUA RT
Nomor : / KT / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : EUIS
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 06-11-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kalapa Condong RT. 004 RW. 001 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi
Adalah Istri dari Kepala Keluarga :
Nama : PULOH
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 17-06-1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Kp. Kalapa Condong RT. 004 RW. 001 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi

Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap

Kabupaten Sukabumi, dan menurut sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan tersebut
adalah benar tergolong pada Keluarga KS I/ Miskin.
Pada saat ini yang bersangkutan sangat membutuhkan penanganan medic (Rujukan ke
Rumah Sakit)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadi bahan
pertimbangan selanjutnya.

Ujunggenteng, 25-07-2011
Mengetahui
KETUA RW. 001 KETUA RT. 004

……………………………...... .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN CIRACAP
KEPALA DESA UJUNGGENTENG
Jl. Cipaku-Ujunggenteng-Ciracap-Sukabumi Kode Pos 43176 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470 / / Pem / 2011

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

menerangkan bahwa :
NIK : 320226461182
Nama : EUIS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 06-11-1982
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kalapa Condong RT.004 RW.01 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi
Adapun nama tersebut di atas benar-benar penduduk warga Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dan menurut Keterangan dari Ketua RT.004 RW.01
Desa Ujunggenteng bahwa orang tersebut benar-benar tergolong pada Keluarga (KS I) / miskin.
Pada saat ini orang tersebut sangat membutuhkan bantuan penanganan medic (Rujukan
ke Rumah Sakit ):

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ujunggenteng,25 Juli 2011

Camat Kecamatan Ciracap Kepala Desa Ujunggenteng

……………………………. H. MOHAMAD IRAN

NIP.
: