PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Cigandeng km 1,5 kecamatan menes 42262

SURAT KETERANGAN
Nomor : 002 / DS-2004/I / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama ST. ROHAYATI dengan RIKAYAH adalah orang yang sama, dan nama yang
sebenarnya adalah ST. ROHAYATI demikian surat keterangan ini saya buat untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Cigandeng, 20 Mei 2016

Kepala Desa Cigandeng

ASEP IRPAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIMANGGU
DESA CIBURIAL
Jalan : Raya Sumur Desa Ciburial – Cimanggu 42284

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 465 / 55-DS / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Mumu Mus Mulyadi Bin Akyar
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang,20-07-1994
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kp. Sadang Pajagan
RT / RW. 151/001
Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Pandeglang.

Nama tersebut di atas adalah betul Warga Desa Ciburial dan betul keberadaan ekonomi
keluarganya tidak mampu ( Keluarga Miskin ).

Surat keterangan ini di berikan untuk keperluan : Melanjantkan Sekolah / Kuliah (Bidik
Misi).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Ciburial, 15 Pebruari 2013

Kepala Desa Ciburial

EMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIMANGGU
DESA CIBURIAL
Jalan : Raya Sumur Desa Ciburial – Cimanggu 42284

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 465 / 66-DS / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Denis Fahruri bin Kasman
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang,12-02-1994
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : MAN Cibaliung
Alamat : Kp. Sadang Kolot
RT / RW. 017/001
Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Pandeglang.

Nama tersebut di atas adalah betul Warga Desa Ciburial dan betul keberadaan ekonomi
keluarganya tidak mampu ( Keluarga Miskin ).

Surat keterangan ini di berikan untuk keperluan : Melanjantkan Sekolah .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Ciburial, 08 Maret 2013

Kepala Desa Ciburial

EMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIMANGGU
DESA CIBURIAL
Jalan : Raya Sumur Desa Ciburial – Cimanggu 42284

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 465 / 67-DS / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Noviana Sari binti Eman Sujana
Jenis kelamin : Wanita
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang,02-05-1994
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : STM Walisongo
Alamat : Kp. Sadang Kolot
RT / RW. 017/001
Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Pandeglang.

Nama tersebut di atas adalah betul Warga Desa Ciburial dan betul keberadaan ekonomi
keluarganya tidak mampu ( Keluarga Miskin ).

Surat keterangan ini di berikan untuk keperluan : Melanjantkan Sekolah .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Ciburial, 08 Maret 2013

Kepala Desa Ciburial

EMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Desa cigandeng km 1,5 kecamatan menes 42262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

PNomor : 213/ Ds,2004/SKTM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa cigandeng kecamatan menes
kabupaten pandeglang menerangkan bahwa:
Nama : SUHAYAH
Jenis kelamin :Perempuan
Tempat tanggal lahir :pandeglang
Agama :islam
Pekerjaan :iIbu rumah tangga
Alamat :kp sinar baru rt 01 rw 02 desa cigandeng
Adalah orang tua dari:
Nama :AHMAD SUPARMAN
Jenis kelamin :Laki laki
Tempat tanggal lahir :pandeglang 18-April-1997
Alamat : kp sinar baru rt 01 rw 02 desa cigandeng
Nama tersebut diatas betul warga desa cigandeng kecaatan menes kabupaten
pandeglang,menurut sepengetahuan dan penelitian kami nama tersebut diatas betul sebagai
warga tidak mampu/miskin.
Surat keterangan ini dipergunaka untu keperluan meringankan beban sekolah
demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala desa cigandeng

Asep irpan
 PEMERINTAH DEPARTEMEN AGAMA
KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG
RA AS-SYIFA

Mata Pelajaran :Olah Raga Nama :

Kelas/Semeste :Nol,kecil Nomor :
Waktu :60 Menit
Hari/Tanggal :Senin /9-12-2013

Tebalkanlah hurup di bawah ini.