Format Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
Jalan Raya Manggis Panggul Kode Pos 66364
SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 400/ 110 / 057.15/2013
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : SARMADAN
b. Jabatan : Kepala Desa Manggis
Dengan ini menerangkan bahwa ;
a. Nama :
b. Tempat dan Tanggal Lahir : TRENGGALEK, 11 Pebruari 1989
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status perkawinan : Kawin
e. Agama : Islam
f. Kewarganegaraan : WNRI
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Pendidikan terakhir : SD
i. Nik / No. KTP : 3503011102890005
J. Alamat tempat tinggal : RT .16 RW. 05 Dsn.Petung Desa Manggis
Kecamatan Panggul Kabupaten Trenggalek.
k. Maksud : Bahwa orang tersebut di atas betul – betul

penduduk Desa Manggis Kecamatan Panggul
Kabupaten Trenggalek.
Termasuk keluarga Miskin, *Anaknya yang
bernama RIZAL MAHENDRA
sedang obname di PUSKESMAS Bodag
Mohon dapatnya untuk dibebaskan dari biaya
pengobatan dan perawatan.
l. Catatan : Orang tersebut di atas belum terdaftrar dalam

JAMKESMAS
2. Sehubungan dengan maksud di atas , diminta agar yang berwenang memberikan fasilitas
seperlunya.
3. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Manggis,20 September 2013

Mengetahui Kepala Desa Manggis
CAMAT PANGGUL
____________________ SARMADAN
KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/ 65 / 406.057.15/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten
Trenggalek menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : YUNITASARI
Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 19 April 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNRI
Pekerjaan : Pelajar SDN 3 Manggis Panggul
Alamat tempat tinggal : RT. 05 RW. 01 Dusun Krajan Desa Manggis
Kecamatan Panggul Kabupaten Trenggalek
Keterangan : Yang tersebut di atas betul – betul anak dari keluarga tidak
mampu, surat keterangan ini dibuat untuk mengajukan bantuan
pendidikan murid kurang mampu di Sekolah Dasar Negeri
(SDN 3) Manggis Panggul
Demikian surat keterangan ini dibuat sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Manggis,26 September 2013

Kepala Desa Manggis
SARMADAN
KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ 65 / 406.01.2016/2022
Nama : MISTUN
Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 15 Mei 1985
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3503015505850005
Pendidikan terakhir : -
Alamat : RT . 003 RW. 001 Dusun Krajan Desa Manggis
Keterangan : Nama yang tersebut di atas betul – betul Penduduk Desa

Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten Trenggalek. Bahwa
orang tersebut dalam Kartu Indonesia Sehat (KIS) dan
Biodata dalam Kependudukan Kartu Keluarga dan KTP
terdapat nama yang berbeda, Di KIS Tercatat Nama MISTON
dan di KK maupun KTP Tercatat Nama MISTUN. Orang
tersebut adalah satu orang yang sama.
mestinya.
Manggis, 22 Juli 2022

KEPALA DESA MANGGIS
SARMADAN
KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ 186/ 406.01.2016/2019
Nama : PURNANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 14 Mei 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 35030114570004
Pendidikan terakhir : SLTA
Keterangan : Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Desa

Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten Trenggalek. Orang
tersebut saat ini sedang merantau/bekerja diluar Pulau Jawa.
mestinya.
Manggis, 10 Agustus 2019

a.nKepala Desa Manggis
Sekretaris Desa
SUPRIYONO
KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474/ 256 / 402.01.2016/2021
Nama : ERNI SULISTYAWATI

Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 24 Januari 2000
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Nik / No. KTP : 3503016401000001
Alamat sebelumnya : RT . 011 RW. 003 Dusun Krajan Desa Manggis

Manggis Kecamatan Panggul, yang bersangkutan telah
kehilangan KTP dalam perjalanan Surabaya-Trenggalek, dan
saat ini belum diketemukan. Surat kehilangan ini di buat
untuk mengurus surat kehilangan ke POLSEK Panggul
dengan keperluan sebagai pendukung untuk mengurus KTP
yang baru.
mestinya.
Manggis, 12 Nopember 2021

a.nKEPALAN DESA MANGGIS
SEKRETARIS DESA
SUPRIYONO
KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 474/ 79 / 406.057.16/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggis Kecamatan Panggul
merekomendasikan kepada :
1 Nama : ALI MASKUR

Jabatan : Bendahara Kas Umum Desa Manggis
Alamat : RT. 06/02 Desa Manggis Kecamatan panggul
Dan,
2 Nama : SUPRIYONO
Jabatan : Sekretaris
Untuk mencairkan dana TPT pada Bank Rakyat Indonesia (BRI) Cabang Panggul sebesar
Rp.................................................................
(............................................................................................................................................................
) dengan nomor Rekening .....................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat ,kepada yang berwenang harap maklum.

Kepala Desa Manggis
SARMADAN
Lampiran :
ASAL TUJUAN PENGANGKUTAN

Nama Pemilik : SIRMADI Nama Penerima : KARTINI
Alamat : Desa Manggis Alamat Lengkap : Desa Sepawon
Kec. Panggul Kec. Plosoklaten
Kab. Kediri
Tempat Muat : Desa Manggis
Jenis alat angkut : Cotl Diesel
Nopol Kendaraan : AE 9866 SB
Nama Pengemudi : ROKIM
Ukuran ( cm ) Jumlah
Jenis Kayu
Panjang Lebar Tebal Keping
1 Glugu kelapa 300 8 10 15
jumlah 1400
Manggis, 20 Pebruari 2010

a. n Kepala Desa Manggis
Sekdes
JAKA SUWARNO
NIP 196804062007011034
KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
Kepala
Yth. Bapak Camat Panggul
Di
Panggul
SURAT PENGANTAR
Nomor : 140/ 42 / 406.102.15/2010
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
1 PESERTA DIKLAT LINMAS 1 ORANG SURAT TUGAS

DARI DESA MANGIS TERLAMPIR
Manggis, 19 Nopember 2010

Sekretaris Desa Manggis
JAKA SUWARNO
NIP 196804062007011034
KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 474/ 52 / 406.102.16/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggis Kecamatan Panggul menunjuk
kepada :
1 Nama : ALI MASKUR

Jabatan : Bendahara
Alamat : RT. 06 RW. 02 Desa Manggis Kecamatan
Panggul
2 Nama : SUPRIYONO
Jabatan : Sekretaris
Alamat : RT. 01 RW. 01 Desa Manggis Kecamatan
Panggul
Nama Tersebut di atas untuk membuka rekening di BRI Unit Kecamatan Panggul atas
nama KAS UMUM PEMERINTAH DESA MANGGIS
Demikian surat keterangan ini dibuat , kepada yang berwenang harap maklum.
Manggis, 12 April 2012

Kepala Desa Manggis
SARMADAN
KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 474/ 22 / 406.057.15/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggis Kecamatan Panggul
merekomendasikan kepada :
1 Nama : FEBRI WALUYO

Jabatan : Ketua Karang Taruna
2 Nama : HARIYADI
Jabatan : Ketua Seksi Kesenian
Kami tersebut di atas adalah pengurus Karang Taruna Karisma Desa Manggis, meminta ijin
untuk mengadakan kegiatan latihan seni music di Kantor Desa dengan ketentuan dan kesepakatan
sebagai berikut :
 Menjaga keamanan dan ketertiban
 Kegiatan dilaksanakan maksimal pukul 22.00 WIB
 Tidak mengkonsumsi minum-minuman keras, narkoba dan sejenisnya
 Selesai kegiatan kondisi ruangan tetap bersih
 ( apabila melanggar ketentuan yang sudah disepakati bersama maka kegiatan tersebut siap
untuk diberhentikan )
Demikian kepada yang bersangkutan harap dijadikan maklum.
Manggis, 01 Pebruari 2013

Koordinator Seni Ketua Karang Taruna
Seksi Kesenian Karisma
HARIYADI FEBRI WALUYO
Mengetahui
Kepala Desa Manggis
SARMADAN

KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT KETERANGAN IJIN

Nomor : 474/ 113 / 35.03.01.2016/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Atas Nama Kepala Desa Manggis Kecamatan Panggul
Kabupaten Trenggalek menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : AGIL NUR ARIPIYANTO

Tempat dan Tanggal Lahir : Trengalek, 27-09-2004
Status perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Nik / No. KTP : -
Alamat sebelumnya : RT . 05 RW. 01 Dusun Krajan Desa Manggis

Manggis Kecamatan Panggul, surat ini dibuat untuk
memohon ijin kepada pihak sekolah SLTP Negeri 3
Panggul, karena pada hari ini anak/siswa tersebut sedang
mengikuti kegiatan kesenian Jaranan di Desa Depok
Kecamatan Panggul.
mestinya.
Manggis, 25 Agustus 2018

a. n KEPALA DESA MANGGIS
UB.KAUR KEUANGAN
SUPRIYONO
KANTOR DESA/KELURAHAN : MANGGIS
KECAMATAN : PANGGUL
KABUPATEN : TRENGGALEK
SURAT KETERANGAN USAHA DAGANG

Nomor : 510/ /406.01.2016/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARMADAN
Kepala Desa / Kelurahan : Manggis
Nama : AGUS DWI KARYANTO, SSTP.
Camat Kepala Wilayah : Panggul
Setelah menerangkan dan memeriksa, menerangkan dengan sebenarya bahwa:

Nama : SUPRIYONO
Alias :-
Tanggal Lahir : 03 Januari 1984
Nomor KTP : 3503010301840006
Alamat : RT. 011 RW. 003. Dsn. Krajan Desa Manggis Kec. Panggul
Memiliki :
Usaha dagang : Pedagang Kambing
Golongan usaha : 1. Usaha kecil
Alamat usaha dagang : RT. 002 RW. 001. Dsn. Krajan Desa Manggis Kec. Panggul
Jenis barang dagangan/usaha : Kambing
Demikian keterangan tersebut kami buat dengan sebenarnya mengingat yang bersangkutan
belum memiliki izin perdagangan dari Departemen Perdagangan.

Kepala Desa Manggis
SARMADAN
Keterangan :
1. Nomor 1 register desa
2. Nomor 2 register kecamatan
3. Nomor 3 coret yang tidak perlu
4. Nomor 4 tidak boleh diatas namakan

KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :474.3/15/406.057.15/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SARMADAN
Jabatan : Kepala Desa Manggis
Kecamatan Panggulkabupaten Trenggalek
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SAKIYAH
Tempat dan tanggal lahir : Trenggalek ,01 Juli 1944
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
No. KTP : 3503014107440041
Alamat tempat tinggal : RT 03 RW 01 Dusun Krajan Desa Manggis
Kecamatan Panggul Kabupaten Trenggalek
Keterangan : Nama tersebut diatas benar-benar penduduk dan bertempat tinggal
Di Desa Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten Trenggalek.
Nama yang tersebut diatas telah meninggal dunia pada hari jumat 15
Maret 2013.
mestinya.
Manggis, 24 Juni 2013

a. n Kepala Desa Manggis
sekdes
JAKA SUWARNO
NIP 196804062007011034

KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ /406.01.2016/2019
Nama : SUKARTI
Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 27 Agustus 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Nik / No. KTP : 3503016708860004
Alamat sebelumnya : RT. 022 RW. 006 Dusun Pagerwatu Desa Manggis

Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten Trenggalek. Saat ini
nama orang tersebut sudah meninggal dunia dengan cara
tragis, yaitu hanyut di sungai. Surat keterangan ini dibuat
untuk mengajukan asuransi ke Partai Perindo.
mestinya.
Manggis, 24 June 2023

a.nKEPALA DESA MANGGIS
SEKRETARIS DESA
JAKA SUWARNO
NIP 196804062007011034

KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT KETERANGAN SUAMI

Nomor : 474/ 229 /35.03.01.2016/2018
Nama : JARMIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 23 Juli 1993
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Nik / No. KTP : 3503012307930001
Alamat sebelumnya : RT. 026 RW. 007 Dusun Pagerwatu Desa Manggis

Manggis Kecamatan Panggul. Bahwa orang tersebut dalam
Akta Nikah/Duplikat Akta Nikah Biodata tertulis JARMIN
Bin NYOMO, dan dalam KTP, KK, Akta Kelahiran
Pengakuan Biodata tertulis JARMIN Bin NYOMO adalah
Biodata 1 (satu) orang yang sama.
mestinya.
Manggis, 24 June 2023

SEKRETARIS DESA
JAKA SUWARNO
NIP 196804062007011034

KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 247 /406.01.2016/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten
Trenggalek, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Di Desa Manggis telah berdiri sebuah Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini (KB) “ARUM DALU”
Yang beralamatkan di RT 016 RW 005 Dusun Petung Desa Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten
Trenggalek yang didirikan melalui lembaga PKK Desa Manggis Tahun 2016
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
MENGETAHUI
KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ 20 / 406.01.2016/2022
Nama : ENI AGUSTINA

Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 08 Agustus 1993
Agama : Islam
NIK : 3503014808930003
Keterangan : Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Berdomisili

di Desa Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten Trenggalek.
Surat keterangan ini dibuat untuk Pengurusan STNK dan
BPKB Sepeda Motor.
mestinya.
Manggis, 28 Januari 2022

SEKRETARIS DESA
SUPRIYONO

Format Surat Keterangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Surat Keterangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

SURAT KETERANGAN MISKIN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa ;

k. Maksud : Bahwa orang tersebut di atas betul – betul

l. Catatan : Orang tersebut di atas belum terdaftrar dalam

Manggis,20 September 2013

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Manggis,26 September 2013

Keterangan : Nama yang tersebut di atas betul – betul Penduduk Desa

Manggis, 22 Juli 2022

Keterangan : Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Desa

Manggis, 10 Agustus 2019

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nama : ERNI SULISTYAWATI

Keterangan : Nama yang tersebut di atas betul – betul Penduduk Desa

Manggis, 12 Nopember 2021

1 Nama : ALI MASKUR

Manggis, 26 Juli 2013

ASAL TUJUAN PENGANGKUTAN

Manggis, 20 Pebruari 2010

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 PESERTA DIKLAT LINMAS 1 ORANG SURAT TUGAS

Manggis, 19 Nopember 2010

1 Nama : ALI MASKUR

Manggis, 12 April 2012

1 Nama : FEBRI WALUYO

Demikian kepada yang bersangkutan harap dijadikan maklum.

Manggis, 01 Pebruari 2013

HARIYADI FEBRI WALUYO

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

SURAT KETERANGAN IJIN

Nama : AGIL NUR ARIPIYANTO

Keterangan : Nama yang tersebut di atas betul – betul Penduduk Desa

Manggis, 25 Agustus 2018

SURAT KETERANGAN USAHA DAGANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Setelah menerangkan dan memeriksa, menerangkan dengan sebenarya bahwa:

Manggis, 15 Juli 2022

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Manggis, 24 Juni 2013

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

Keterangan : Nama yang tersebut di atas betul – betul Penduduk Desa

Manggis, 24 June 2023

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

SURAT KETERANGAN SUAMI

Keterangan : Nama yang tersebut di atas betul – betul Penduduk Desa

Manggis, 24 June 2023

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

SURAT KETERANGAN DOMISILI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : ENI AGUSTINA

Keterangan : Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Berdomisili

Manggis, 28 Januari 2022

Anda mungkin juga menyukai