PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUKIMAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balongasem RT 003 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 67 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 21 Maret 2000
Di : Desa Balongasem RT 003 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 18 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUKIMAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balongasem RT 004 RW 02
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 67 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 21 Maret 2000
Di : Desa Balongasem RT 004 RW 02
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 18 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUKIMAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balongasem RT 003 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 67 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 21 Maret 2000
Di : Desa Balongasem RT 003 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 18 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MADAI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balongasem RT 002 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 75 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 21 Maret 1998
Di : Desa Balongasem RT 003 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 20 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MURTINAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Balongasem RT 002 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 75=2 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 21 Mei 2002
Di : Desa Balongasem RT 003 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 20 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MURTINAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Balongasem RT 003 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 75=2 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 11 Mei 2000
Di : Desa Balongasem RT 003 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 20 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUPINAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Balongasem RT 006 RW 02
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 67 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 16 Mei 1997
Di : Desa Balongasem RT 006 RW 02
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 20 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KARTIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balongasem RT 006 RW 02
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 66 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 16 Mei 1990
Di : Desa Balongasem RT 006 RW 02
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 20 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KASMIJAH KROMOHARDJO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balongasem RT 005 RW 02
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 76 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 16 Juni 1998
Di : Desa Balongasem RT 006 RW 02
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 13 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MURTINAH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balongasem RT 002 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 66 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 16 Juni 2002
Di : Desa Balongasem RT 002 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 20 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUKIMAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balongasem RT 003 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 66 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 16 Juni 2002
Di : Desa Balongasem RT 003 RW 01
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 20 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SIDOKROMO ALSUKIBAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balongasem RT 004 RW 02
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 68 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 16 Juni 2001
Di : Desa Balongasem RT 004 RW 02
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 14 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LENGKONG
DESA BALONGASEM
Jalan Mawar Nomor 01 Desa Balongasem Kode Pos 64393

SURAT KEMATIAN
Nomor : 470 / / 411.507.07 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Balongasem, Kecamatan

Lengkong, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SIKAR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balongasem RT 004 RW 02
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Umur : 63 tahun

Berdasarkan catatan kami, orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :-
Tanggal : 28 Juni 2003
Di : Desa Balongasem RT 004 RW 02
Kecamatan Lengkong Kab. Nganjuk
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Balongasem, 20 Februari 2019

KEPALA DESA BALONGASEM

BOWO FITRIYANTO, S.Pd