PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN KARANGANYAR
DESA KARANGSARI
Alamat : Jln Raya Karanganyar - Kajen – Pekalongan 51182
Email : pemdeskarangsari08@gmail.com

Nomor : Kode Desa /Kelurahan

33.26.070.008

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : 045.2 / 348 / V / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangsari Kecamatan Karanganyar
Kabupaten Pekalongan , menerangkan bahwa :

Nama : INTAN MILASARI

NIK : 3326075203980001
Tempat Tgl lahir ; Pekalongan, 12 – 03 – 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan ; SMK
Alamat : Dukuh Mlaten II RT 02 / RW 03 Desa Karangsari
Kecamatan Karanganyar Kabupaten Pekalongan
Keperluan : Melamar Pekerjaan

Keterangan : Bahwa tersebut di atas benar – benar warga Desa Karangsari

Kecamatan Karanganyar Kab. Pekalongan yang sampai saat ini
Belum menikah,baik secara adat,agama, maupun peraturan
perundangan yang berlaku

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 27 Mei 2020

Yang bersangkutan a.n Kepala Desa Karangsari
Sekretaris Desa

IMRO’ATUL AZIZAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN KARANGANYAR
DESA KARANGSARI
Alamat : Jln Raya Karanganyar - Kajen – Pekalongan 51182
Email : pemdeskarangsari08@gmail.com

Nomor : Kode Desa /Kelurahan

33.26.070.008

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 / 510 / IX / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangsari Kecamatan Karanganyar
Kabupaten Pekalongan , menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat Tgl lahir ;
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Alamat : Dukuh Mlaten II RT 01 / RW 04 Desa Karangsari
Kecamatan Karanganyar Kabupaten Pekalongan
Keperluan : Pengantar Pembuatan Surat Keterangan Sehat untuk persyaratan
pendaftaran Kepala Desa
Keterangan : Bahwa tersebut di atas benar – benar warga Desa Karangsari
Kecamatan Karanganyar Kab. Pekalongan

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 6 September 2019

Kepala Desa Karangsari

ACHWAN IRFANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN KARANGANYAR
DESA KARANGSARI
Alamat : Jln Raya Karanganyar - Kajen – Pekalongan 51182
Email : pemdeskarangsari08@gmail.com

Nomor : Kode Desa /Kelurahan

33.26.070.008

SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2 / / VIII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangsari Kecamatan Karanganyar
Kabupaten Pekalongan , menerangkan bahwa :

Nama : ALIMIN
NIK : 3326070107560341
Tempat Tgl lahir ; Pekalongan, 01 – 07 – 1956
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dukuh Legok RT 03 / RW 01 Desa Karangsari
Kecamatan Karanganyar Kabupaten Pekalongan
Keperluan : Surat Jalan Penebangan Kayu
Keterangan : Bahwa tersebut di atas benar – benar warga Desa Karangsari dan
akan melakukan penebangan kayu jati di Dk. Mlaten II
RT 01 / RW 04

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 20 Agustus 2019

a/n Kepala Desa Karangsari
Sekretaris Desa
Yang bersangkutan,

ALIMIN IMRO’ATUL AZIZAH