PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN PANGALENGAN
DESA MARGAMEKAR
Alamat : Kp. Karamat RT 002 RW 010 Pangalengan-Bandung kode
pos 40378,
email : dmargamekar@yahoo.com Info : www.margamekar.desa.id

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400.10.4.4 / / Desa./ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa MARGAMEKAR

Kecamatan PANGALENGAN Kabupaten BANDUNG, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : IJAH

NIK : 3204154601380001
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 06 Januari 1938
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Pendidikan : Tamat SD/sederajat
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : kp.karamat RT 003 / RW 009 Dusun 3
Desa : Margamekar
Kecamatan : Pangalengan
Kabupaten : Bandung

Orang tersebut diatas adalah benar benar warga kami, menurut

pengakuan yang bersangkutan dan berdasarkan keterangan Ketua RT yang
di ketahui Ketua RW bahwa yang bersangkutan Tergolong keluarga TIDAK
MAMPU serta *(terdaftar/tidak terdaftar) di dalam Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS). Dengan ID-DTKS :

Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Administrasi ke Rumah Sakit.

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Margamekar, 31 Juli 2023

Kepala Desa Margamekar

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan
BSrE-BSSN. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen
Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah.
H. AEP SAEPUDIN
 SURAT PERNYATAAN MISKIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : IJAH

NIK : 3204154601380001
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 06 Januari 1938
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Pendidikan : Tamat SD/sederajat
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : kp.karamat RT 003 / RW 009 Dusun 3
Desa : Margamekar
Kecamatan : Pangalengan
Kabupaten : Bandung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bahwa saya benar warga Desa Margamekar Kecamatan Pangalengan Kabupaten

Bandung dengan alamat sesuai tertera diatas;
2. Bahwa saya benar termasuk KELUARGA MISKIN / KELUARGA TIDAK MAMPU;
3. Bahwa benar penghasilan rata-rata keluarga saya Rp. 0,00 ( Rupiah) / Perbulan
4. Pernyataan ini saya buat untuk keperluan : Melengkapi Administrasi ke Rumah Sakit.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang menyatakan,

Materai 10.000

IJAH

Mengetahui :
KETUA RW KETUA RT

............................. .............................
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
DESA MARGAMEKAR KECAMATAN PANGALENGAN
Sekretariat : Komplek kantor Pemerintahan Desa Margamekar
Kp Karamat RT 002 RW 010

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400.10.4.4 / /PUSK

Nama Lengkap : IJAH

NIK : 3204154601380001
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 06 Januari 1938
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Pendidikan : Tamat SD/sederajat
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : kp.karamat RT 003 / RW 009 Dusun 3
Desa : Margamekar
Kecamatan : Pangalengan
Kabupaten : Bandung

Orang tersebut diatas adalah benar benar warga kami, menurut

pengakuan yang bersangkutan dan berdasarkan keterangan Ketua RT yang
di ketahui Ketua RW bahwa yang bersangkutan Tergolong keluarga TIDAK
MAMPU serta *(terdaftar / tidak terdaftar) di dalam Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS). Dengan ID-DTKS :

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Administrasi ke Rumah

Sakit.

Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut

sesuai peraturan perundang-undangan.

Margamekar, 31 Juli 2023

PUSKESOS MARGAMEKAR

...........................