PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

KECAMATAN KATINGAN KUALA

DESA MAKMUR UTAMA
Alamat Kantor, Jln Handoko No.2 Desa Makmur Utama Kode Pos 74463

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440 / 195 / MKU / XI / Kesra. 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Makmur Utama Kecamatan Katingan Kuala,
menerangkan dengan sebenarnya :

Nama Lengkap : NANANG ROJIKIN

NIK : 6206100107810019
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyumas, 01 – 07 - 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Makmur Utama
RT / RW : 0016/ 002 Kecamatan Katingan Kuala Kabupaten Katingan

Berdasarkan surat keterangan dari Ketua RT. 016 RW 002 Desa

Makmur Utama No.005/RT.016/MKU/XI/2021 tanggal 08 November 2021
bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga di RT. 016 RW. 002 Desa
Makmur Utama Kecamatan Katingan Kuala Kabupaten Katingan dan
termasuk keluarga yang Kurang Mampu untuk Membiayai Pengobatan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Makmur Utama

Pada Tanggal : 09 November 2021
Mengetahui PJ.Kepala Desa Makmur Utama
Camat Katingan Kuala

BUDIANTO
.................................................. NIP. 19710704 200701 1 018
NIP. ..........................................