PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

PENGULU DESA KUTE PANGGUH

KECAMATAN LAWE BULAN

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : 30 / SKTM/D-KP/ AGR / 2021

Pengulu Desa Kute Pangguh Kecamatan Lawe Bulan Kabupaten Aceh Tenggara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : M. AMRI KURNIAWAN

Tempat/Tgl.Lahir : Lawe Pasar, 16 Agustus 2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Kute Pangguh Kecamatan Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Kute Pangguh Kecamatan Lawe Bulan Kabupaten
Aceh Tenggara, dan benar nama tersebut diatas tergolong dari Keluarga Kurang Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan Kurang Mampu ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kute Pangguh, 17 Februari 2021

Pengulu Kute Pangguh,

MAWARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE LAWE PASARAN TGK.MBELIN
KECAMATAN LAWE SUMUR

SURAT KETERANGAN LAYAK MENERIMA RUMAH BANTUAN

Nomor : /SKLMRB/K-SKLMRB/ AGR/2020

Pengulu Kute Lawe Pasaran Tgk. Mbelin Kecamatan Lawe Sumur Kabupaten Aceh
Tenggara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HASANUDDIN
Tempat/Tgl.Lahir : Lawe Pasaran, 19 Mei 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Lawe Pasaran Tgk. Mbelin Kecamatan Lawe Sumur
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Lawe Pasaran Tgk. Mbelin Kecamatan
Lawe Sumur Kabupaten Aceh Tenggara dan benar nama tersebut diatas layak menerima rumah
bantuan.

Demikian Surat Keterangan layak menerima rumah bantuan ini dibuat dengan sebenarnya, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lawe Pasaran Tgk. Mbelin, 27 April 2020

Pengulu Kute Lawe Pasaran Tgk. Mbelin,

HASANUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE PERAPAT BATU NUNGGUL
KECAMATAN LAWE ALAS

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / SKTM/K.PBN/ AGR / 2020

Pengulu Kute Perapat Batu Nunggul Kecamatan Lawe Alas Kabupaten Aceh Tenggara
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JAMALIAH
Tempat/Tgl.Lahir : Perapat Batu Nunggul, 07 Desember 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Perapat Batu Nunggul Kecamatan Lawe Alas
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar bahwa nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Perapat Batu Nunggul Kecamatan
Lawe Alas Kabupaten Aceh Tenggara, dan menurut sepengetahuan kami benar nama tersebut diatas
tergolong dari keluarga Tidak Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perapat Batu Nunggul, 19 Februari 2020

Pengulu Kute Perapat Batu Nunggul,

SALAMANDI, S.PdI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU/GEUCIK DESA KAMPUNG NANGKA
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : / SKMD/D-KN/ AGR / 2018

Pengulu/Geucik Desa Kampung Nangka Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : JAMES HUTA BARAT

Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Alamat : Desa Kampung Nangka Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar bahwa nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Kampung Nangka Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara. Dan benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 20 Mei 2012
Jam : 11.00 Wib
Tempat Meninggal : Di rumah Desa Kampung Nangka
Sebab Meninggal Dunia : Sakit
Dikebumikan di : Pemakaman Umum Desa Lawe Ponggas
Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara

Demikianlah Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Kampung Nangka, 02 Mei 2018

Pengulu/Geucik Desa Kampung Nangka,

GUNTAR SILITONGA
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE CINGKAM MEKHANGGUN
KECAMATAN LAWE ALAS

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / SKAW/K-CM/ AGR / 2018

Pengulu Kute Cingkam Mekhanggun Kecamatan Lawe Alas Kabupaten Aceh Tenggara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : LENA WATI

Tempat/Tgl Lahir : Pedesi, 31 Desember 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaam : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Cingkam Mekhanggun Kecamatan Lawe Alas
Kabupaten Aceh Tenggara

Menerangkan dengan sesungguhnya benar nama tersebut diatas Ahli Waris dari Almarhum
IDIN yang telah Meninggal Dunia pada tanggal 07 Mei 2018 di Desa Cingkam Mekhanggun
Kecamatan Lawe Alas. Surat ini dikeluarkan untuk kegunaan Pengambilan Uang Taspen di Bank
BPD Aceh Tenggara.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Cingkam Mekhanggun, 09 Mei 2018

CAMAT LAWE ALAS, Pengulu Kute Cingkam Mekhanggun,

SUDIRMAN, SE SUHARTO
Penata Tk. I (III/b)
NIP. 19720702 199110 1 002