PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

KECAMATAN BABAHROT
GAMPONG BLANG DALAM
Jalan Blangpidie – Nagan Raya Kode Pos 23767

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/MISKIN

Nomor : /BD/SKM/ /ABD/2022

Keuchik Gampong Blang Dalam Kecamatan Babahrot Kabupaten Aceh Barat Daya dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Rizka Fauzi

Tempat/Tgl. Lahir : Blang Dalam,01 – 07– 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Putra Jaya Gampong Blang Dalam
Kecamatan Babahrot Kabupaten Aceh Barat Daya

Yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Gampong Blang Dalam Dusun Putra Jaya
Kecamatan Babahrot Kabupaten Aceh Barat Daya, menurut sepengetahuan/pantauan kami dalam
kehidupan sehari-hari benar ianya termasuk golongan masyarakat kurang mampu/miskin.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Blang Dalam

Pada Tanggal : 04 September 2022
Keuchik Gampong Blang Dalam

JUANHA
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
KECAMATAN BABAHROT
GAMPONG ALUE PEUNAWA
Jalan Blangpidie – Nagan Raya Kode Pos 23767

SURAT KETERANGAN KURANG MAMP

Nomor : /APW/SKM//06/ABD/2017

Keuchik Gampong Alue Peunawa Kecamatan Babahrot Kabupaten Aceh Barat Daya dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : JAMARIS
Tempat/Tgl. Lahir : Alue Peunawa, 01 – 07 – 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Alue Lhok Gampong Alue Peunawa
Kecamatan Babahrot Kabupaten Aceh Barat Daya

Menyatakan benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Dusun Alue Lhok Gampong
Alue Peunawa Kecamatan Babahrot Kabupaten Aceh Barat Daya yang kehidupan ekonominya
kurang mampu/miskin.
Yang bersangkutan akan mentaati yang berlaku di PT. PLN (Persero) serta tidak akan melakukan
hal-hal sebagai berikut :

1. Tidak membuka, merusak atau merubah alat pengukur dan pembatas/kwh meter serta
peralatan listrik milik PT. PLN lainnya.
2. Tidak menyalurkan dan menjual tenaga listrik kepada pihak lain tanpa sepengetahuan PLN.
3. Tidak memperjual belikan atau memindahkan alat ukur dan pembatas/kwh meter tanpa
seizin PT. PLN.
4. Dan apabila dikemudian harinya terdapat kejanggalan seperti tersebut diatas maka kami
bersedia dikenakan sanksi/denda sesuai peraturan yang berlaku di PT. PLN.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya dan bertanggung jawab untuk
pengurusan permohonan ke Kantor PT. PLN (Pesero).

Dikeluarkan di : Alue Peunawa

Pada Tanggal : 20 Maret 2017
Pemohon Keuchik Gampong Alue Peunawa

JAMARIS BAHAGIA

Mengetahui ;
Camat Babahrot,

DRS. ALHARIS
Pembina. Tk. I / Nip. 19660509 199412 1 001