PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

KEPALA INSTALASI RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH
NOMOR : / RS.BPP / 800 / 01 / 2016

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Delapan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, masing – masing
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Ita Gurita, S.ST

NIP : 19590303 198412 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk.I , III / d
Jabatan : Kepala Instalasi Radiologi RSUD Jaraga Sasameh.
Alamat : Jl. Patianom No. 06 Buntok.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Menyerahkan Jabatan sebagai Kepala Instalasi radiologi yang baru kepada :

2. N a m a : Jemain, AMR
NIP : 19700310 199303 1017
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk.I , III / d
Jabatan : Kepala Instalasi radiologi RSUD Jaraga Sasameh yang baru.
Alamat : Jl. Patianom No. 06 Buntok.
Berdasarkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga
Sasameh Nomor : 1305 / RS.TU.1 / 800 / 12 / 2015 Tanggal, 31
Desember 2015 tentang Pengangkatan Kepala Instalasi Radiologi
RSUD Jaraga Sasameh terhitung mulai tanggal 1 Januari 2016.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan tugas dan tanggung jawab selaku Kepala Instalasi Radiologi Rumah
Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh kepada PIHAK KEDUA sehubungan adanya pergantian jabatan Kepala
Instalasi radiologi dilingkungan RSUD Jaraga Sasameh Buntok. Baik secara kedinasan maupun tertib
administrasi ruangan Radiologi lainnya ( baik menyangkut barang dan inventaris lainnya maupun
pembukuan dan BHP tahun 2015 ).

PIHAK KEDUA menerima segala tugas dan tanggung jawab terhadap kegiatan kedinasan sehari-hari
seperti merencanakan kebutuhan, meniventarisir barang-barang habis pakai (BHP), menjaga keselamatan
barang-barang dan alat-alat yang berada di dalam ruangan Radiologi, dll.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jika dikemudian hari terdapat kekeliruan akan di atur kemudian.

Buntok, 28 Januari 2016

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

ITA GURITA, S.ST JEMAIN, AMR

NIP. 19590303 198412 2 006 NIP. 19700310 199303 1017

MENGETAHUI :
Kasi Pelayanan Penunjang Medik,
RSUD JARAGA SASAMEH

ASDIANSYAH, S.Kep
NIP. 19730707 199303 1014
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH
NOMOR : / 821.2 / RS.TU.I / IX / 2014

Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan September tahun Dua Ribu Empat Belas, masing – masing
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : EDUAR, A.Md.Kep

NIP : 19710619 199303 1 010
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I , III / b
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) RSUD Jaraga Sasameh
Alamat : Jl. Patianom No. 06 Buntok.
Berdasarkan Keputusan Bupati Barito Selatan Nomor :
SK.821.2/27/II/BKPP Tanggal, 29 Agustus 2014 tentang Pelantikan
Pejabat Struktural dilingkungan Kabupaten Barito Selatan.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : HARITO, AMK

NIP : 19620705 198511 1 007
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk.I , III / d
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD Jaraga Sasameh
Alamat : Jl. Patianom No. 06 Buntok.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan tugas dan tanggung jawab selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh Kabupaten Barito Selatan kepada PIHAK KEDUA
sehubungan adanya mutasi jabatan dilingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Selatan.

Segala sesuatu yang menyangkut tugas dan tanggung jawab selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh Kabupaten Barito Selatan, sejak tanggal 01 Januari 2014
sampai dengan tanggal 08 September 2014 dan sebelum ditandatangani Berita Acara Serah Terima Jabatan
ini menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap tiga untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di Buntok, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

HARITO, AMK EDUAR, A.Md.Kep

NIP. 19620705 198511 1 007 NIP. 19710619 199303 1 010

MENGETAHUI :
RSUD JARAGA SASAMEH
DIREKTUR,

dr. LASMA SILABAN

Penata Tk.I , III / d
NIP. 19761111 200604 1 028