SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dede Kurtubi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Sukabumi, 15 Agustus 1997

Pekerjaan/Jabatan : Anggota PPS Desa Cimangkok

Alamat : Kp.Cimangkok Rt/Rw 001/011 Desa Cimangkok

Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Masih siap menjabat sebagai Anggota PPS Desa Cimangkok, Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 dengan penuh tanggungjawab sampai dengan
masa tugas berakhir;
2. Siap mengikuti evaluasi kinerja dalam rangka pengangkatan Anggota PPK / PPS dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2019, berdasarkan Keputusan KPU RI Nomor
:31/PP.05-Kpt/03/KPU/I/2018 tentang Petunjuk Teknis Pembentukan PPK, PPS dan KPPS
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum;
3. Siap bekerja sungguh-sungguh sebagai Anggota PPS Desa Cimangkok Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 serta Pemilihan Umum Tahun 2019
apabila lulus pada evaluasi kinerja sebagaimana dimaksud pada angka 2 (dua);
4. Siap bekerja sungguh-sungguh sebagai Anggota PPS Desa Cimangkok Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 apabila tidak lulus pada evaluasi kinerja
sebagaimana dimaksud pada angka 2 (dua);
5. Tidak akan menuntut apabila tidak lulus pada evaluasi kinerja sebagaimana dimaksud
pada angka 2 (dua).

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai prasyarat
sebagai peserta evaluasi kinerja dalam rangka pengangkatan Anggota PPK / PPS dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2019 di Kabupaten Sukabumi.

Sukabumi, 19 Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan,

DEDE KURTUBI

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan