SURAT PERINTAH JALAN

Demi kepentingan lembaga/perusahaan, maka dengan ini diperintahkan kepada :

Nama

: _______________________________________________________

Jabatan

: _______________________________________________________

No. SIM

: _______________________________________________________

Untuk mengemudikan Ambulance/Kenderaan Dinas sebagai berikut :

Jenis Kenderaan

Kijang

L-300

Hi-Lux

Avanza

Nomor Polisi

: _______________________________________________________

Tanggal Berangkat

: ____________________________ Pukul : ____________________

Tempat Tujuan

: _______________________________________________________

Keperluan

Mengantar / Menjemput Pegawai RS

Mengantar / Menjemput Dokter
Mengantar / Menjemput Tamu RS
Merujuk Pasien
Mengantar Jenazah
Lain-lain___________________________________________

Jumlah Penumpang

: ________________________ orang

Nama Penumpang

: 1. _________________________ 4. _________________________
2. _________________________ 5. _________________________
3. _________________________ 6. _________________________

Demikian surat perintah jalan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Panyabungan, ______________________ 2015
Yang memerintahkan,
Direktur / Kabag / Duty Manager *

_________________________________
* Coret yang tidak perlu
1.
2.

3.

1 (satu) rangkap asli untuk Driver

1 (satu) rangkap foto copy untuk Bagian Keuangan dan Akuntansi
1 (satu) rangkap foto copy untuk arsip