BUKTI PEMBERIAN IZIN ATAS PENDIRIAN

MENARA TELEKOMUNIKASI BERSAMA

(IJIN WARGA/TETANGGA DALAM RADIUS MENARA TELEKOMUNIKASI)
_____________________________________________________________________________

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan telah menerima, mengetahui dan setuju atas
pemberitahuan PT PROFESIONAL TELEKOMUNIKASI INDONESIA (“Protelindo”), yang beralamat di Menara
BCA, Lt 55, Jl. M.H. Thamrin No. 1, Jakarta 10310, Indonesia

Maksud dan Tujuan:

Pembangunan menara telekomunikasi yang akan digunakan secara bersama (“Menara Telekomunikasi
Bersama”) oleh perusahaan-perusahaan operator telekomunikasi yang ada di Indonesia (“Pengguna
Menara”) dan penempatan perangkat telekomunikasi terkait (“Perangkat Telekomunikasi”) untuk
Kepentingan Pengembangan dan Perluasan Jaringan Telekomunikasi di Indonesia.

Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan ;

1. Menerima dan setuju akan didirikan bangunan dan menara / mini tower / monopole / pole dengan
ketinggian meter, yang akan digunakan oleh Pengguna Menara pada Lahan/Gedung/Ruko yang
terletak di sekitar tempat tinggal kami, yaitu :
Perkomplekan : KP. SINDANG RAJA
Alamat : Kp Sindang Raja Rt.012/ Rw.004 Desa Lingga Wangi Kecamatan Lewi
Sari Kab Tasikmalaya
Kelurahan/Desa : Desa Lingga Wangi
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Yang mana dimiliki dan dikuasai oleh Bp. OON NAZARUDIN
(“Lokasi“);

2. Mengijinkan Protelindo dan Pengguna Menara untuk menggunakan akses jalan bersama dari jalan
umum sampai ke Lokasi demikian pula sebaliknya; untuk melakukan pekerjaan pembangunan,
pemeliharaan, perbaikan, penggantian, pemodifikasian, upgrade; Menara Telekomunikasi Bersama
beserta Perangkat Telekomunikasi terkait; selama Protelindo menggunakan Lokasi tersebut.

3. Menjamin Protelindo, kontraktor Protelindo, Pengguna Menara, ataupun kontraktornya, secara bebas
dan tanpa gangguan dalam melaksanakan pekerjaan pembangunan, pemeliharaan, perbaikan,
penggantian, pemodifikasian, upgrade Menara beserta Perangkat Telekomunikasi terkait; selama
Protelindo menggunakan Lokasi tersebut.

Atas pemberitahuan tersebut di atas, kami mengijinkan, setuju dan tidak keberatan kepada Protelindo untuk
melaksanakan maksud dan tujuan tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini kami tanda-tangani sebagai bukti bahwa kami telah menerima pemberitahuan,
telah mengerti, dan telah memberikan persetujuannya atas pendirian Menara Telekomunikasi Bersama
tersebut. Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan tidak ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pernyataan ini tidak dapat dicabut dengan cara apapun
juga serta berlaku selama Menara Telekomunikasi Bersama tersebut berdiri.

Tasikmalaya, ……… Januari 2018

Hormat kami,
No
Nama Lengkap Alamat Tanda Tangan

425307957.doc
Page 1 of 5
Mengetahui/menyetujui dan turut menyaksikan,

Ketua RT. 012, Ketua RW. 004, Kepala Desa Lingga Wangi, Camat Lewi Sari,

[ttd & stempel] [ttd & stempel] [ttd & stempel] [ttd & stempel]

________________ __________________ ____________________ _____________________

425307957.doc Page 2 of 5
 Layout/Denah Lokasi Penempatan Menara/Tower dalam radius Tower

Tasikmalaya, …….. Januari 2018

Mengetahui,

Ketua RT. 012, Ketua RW. 004, Kepala Desa Lingga Wangi, Camat Lewi Sari

[ttd & stempel] [ttd & stempel] [ttd & stempel] [ttd & stempel]

________________ __________________ ____________________ ____________________

425307957.doc Page 3 of 5
425307957.doc Page 4 of 5
425307957.doc Page 5 of 5