BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN REHABILITASI DAN PEMBANGUNAN MASJID

Pada hari ini ………………….. tanggal ………………………………………………………. bulan …………………………………. tahun Dua
Ribu Sebelas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. Rohadi Abdul Fatah, M.Ag.

Jabatan : Direktur Urusan Agama Islam dan Pembinaan Syariah
Alamat : Jl. M. H. hamrin No. 6 Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr. H.A. Gatoet Ismanoe, SpPD. KPTI. FINASIM

Jabatan : Ketua Panitia Renovasi Masjid Raden Rahmat
Rumah Sakit Islam Malang
Alamat : Jl. M. T. Haryono No. 139 Malang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Pada hari ini tanggal tersebut diatas PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bantuan sebesar Rp.
49.230.000 (Empat Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah)
2. PIHAK KEDUA telah menerima bantuan tersebut sebesar Rp. 49.230.000 (Empat Puluh Sembilan Juta Dua
Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. H.A. Gatoet Ismanoe, SpPD. KPTI. FINASIM Dr. H. Rohadi Abdul Fatah, M.Ag.
NIP. 195409027978031001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN REHABILITASI DAN PEMBANGUNAN MASJID

Pada hari ini ………………….. tanggal ………………………………………………………. bulan …………………………………. tahun Dua
Ribu Sebelas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. Rohadi Abdul Fatah, M.Ag.

Jabatan : Direktur Urusan Agama Islam dan Pembinaan Syariah
Alamat : Jl. M. H. hamrin No. 6 Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Wildan Eka Machfuddin, SH.

Jabatan : Sekretaris I Panitia Renovasi Masjid Raden Rahmat
Rumah Sakit Islam Malang
Alamat : Jl. M. T. Haryono No. 139 Malang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Pada hari ini tanggal tersebut diatas PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bantuan sebesar Rp.
49.230.000 (Empat Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah)
2. PIHAK KEDUA telah menerima bantuan tersebut sebesar Rp. 49.230.000 (Empat Puluh Sembilan Juta Dua
Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wildan Eka Machfuddin, SH. Dr. H. Rohadi Abdul Fatah, M.Ag.

NIP. 195409027978031001
 KUITANSI

Sudah terima dari : DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

Banyaknya uang : Rp. 49.230.000 (Empat Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah)

Untuk pembayaran : Dana Bantuan Rehabilitasi dan Pembangunan Masjid Raden Rahmat

sesuai SK Dirjen Bimbingan Masyarakat Islam Nomor : DJ.II/ 356 Tahun 2011

Malang, 20
Penerima

Rp. 49.230.000,- Materai

Rp. 6.000,-

(dr. H.A. Gatoet Ismanoe, SpPD. KPTI. FINASIM)



KUITANSI

Sudah terima dari : DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

Banyaknya uang : Rp. 49.230.000 (Empat Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah)

Untuk pembayaran : Dana Bantuan Rehabilitasi dan Pembangunan Masjid Raden Rahmat

sesuai SK Dirjen Bimbingan Masyarakat Islam Nomor : DJ.II/ 356 Tahun 2011

Malang, …………………………………..
Penerima

Materai
Rp. 6.000,-

Rp. 49.230.000,-

(Wildan Eka Machfuddin, SH.)

NOMOR REKENING BANK BRI

1. Kancab BRI : KOTA MALANG

2. BRI Unit : DINOYO

3. Nomor Rekening : 3127-01 018436-53-7

4. Nama : dr. H.A. GATOET ISMANOE, Sp.PD. KPTI. FINASIM

5. No. Telpon Panitia : (0341) 551356; 580798

Malang, 20 Juli 2011

Ketua Panitia,

(dr. H.A. GATOET ISMANOE, SpPD. KPTI. FINASIM)

 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN PEMBANGUNAN/ REHABILITASI
MASJID RADEN RAHMAT

No. Uraian Jumlah

9
 10

Mengetahui ……………..,………………. 2011

Ketua Panitia, Bendahara,

dr. H.A. Gatoet Ismanoe, SpPD. KPTI. FINASIM Drs. H. Bambang Sidharta, Apt. MS

DAFTAR DONATUR YANG SUDAH MASUK

(Sementara)

NO. NAMA DONATUR JUMLAH

1 Bantuan Rehabilitasi dan Pembangunan Masjid Rp. 49.230.000,-

Dirjen Bimbingan Masyarakat Islam Kementerian

Agama Republik Indonesia

2 Drs. H. Chozin Ismail Rp. 1.000.000,-

3 Bapak Saiful Arjalik Rp. 2.500.000,-

4 Drs. H. Bambang Sidharta, Apt. MS Rp. 1.500.000,-

5 Prof. Drs. H. Achmad Fauzi Dh. MA. Rp. 100.000,-

6 H.A. Zawawi Mochtar, SH. Rp. 100.000,-