Malang, …………………………………
Penerima,
Terbilang Rp.
………………………………………………
Jumlah uang :
Malang, …………………………………
Penerima,
Terbilang Rp.
………………………………………………
Jumlah uang :
Malang, …………………………………
Penerima,
Terbilang Rp.
………………………………………………