Nama : Fonny

……………………………………………………………………………………………………………………………………
Setia Jaya

Jabatan Pemilik
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
PENMO Pentol Baso Solo
Instansi/Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
SAMBENG, JL. COCAK VI NO. 01 Rt 05/Rw 01.Kelurahan Mangkubumen,

……………………………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan Banjarsari, Kota Surakarta

Telepon & Fax : 085728753881

……………………………………………………………………………………………………………………………………
fnysetiajaya@gmail.com
Website / Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini kami menyatakan setuju untuk berpartisipasi pada Hari UMKM Nasional EXPO 2023,
pada tanggal 10-13 Agustus 2023 di Pamedan Mangkunegaran, Surakarta.
• Stand Standar ukuran 3x3m
Harga Rp. ……………………….. Jumlah Stand……………….. X Rp………………………………………..
• Tenda Kerucut ukuran 3x3m
Harga Rp. ……………………….. Jumlah Tenda……………….. X Rp………………………………………..
• Paket Sponsorship : ☐Platinum ☐Gold ☐Silver Rp………………………………………..
Pajak Rp………………………………………..

Nomor Stand : 30
Total 4.000.000
Rp………………………………………..
Terbilang Empat Juta Rupiah
: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Keterangan :
• Formulir ini adalah bukti kepesertaan yang sah setelah ditandatangani oleh Panitia, serta dibubuhi material dan distempel oleh dinas/perusahaan yang
bersangkutan
• Uang muka minimum 50% paling lambat satu minggu setelah formulir ini ditandatangani
• Sisa pembayaran sebesar 50% dilunasi satu minggu sebelum acara diselenggarakan
• Pembatalan oleh Panitia karena kelalaian Panitia maka Panitia wajib memberitahukan kepada Peserta minimal 1 (satu) bulan sebelum acara dan Panitia akan
mengembalikan uang muka yang dibayarkan oleh Peserta (jika ada)
• Pembatalan sepihak oleh Peserta kurang dari 1 (satu) bulan dengan atau tanpa pemberitahuan sebelumnya dianggap tidak sah dan Peserta wajib membayar 50%
dari total harga sewa booth/space yang telah disetujui, dan Panitia tidak wajib mengembalikan uang muka yang telah dibayarkan oleh Peserta
• Pembatalan sepihak oleh Peserta kurang dari 1 (satu) minggu dengan atau tanpa pemberitahuan sebelumnya dianggap tidak sah dan Peserta wajib membayar
100% dari total harga sewa booth/space yang telah disetujui
• Pembayaran melalui cek/giro atau transfer ke :
Bank Mandiri, KCP Jkt Taman Ismail Marzuki, No. Rekening 123.007.021.9888 atas nama Anugrah Duta Promosi, No. NPWP : 90.593.122.6-027.000
• Konfirmasi pembayaran dan formulir ini dikirim ke:
PT. Anugrah Duta Promosindo, Jl. Tebet Timur I, No.4A, RT.010/005, Tebet Timur, Jakarta Selatan, 12820
Telepon: 021 2290 9840, Email: hariumkm2023@gmail.com

Diterima dan disetujui oleh …………………..…., ……………………………………………..

PT. Anugrah Duta Promosindo

Materai Rp. 10.000

………………………………………………………………………………………………….
Tanda tangan, stempel perusahaan/ instansi, dan nama lengkap