FORMULIR

PERMOHONAN PEMBIAYAAN TKK

SYARAT – SYARAT PERMOHONAN PEMBIAYAAN :

1. Mengisi Formulir Permohonan Pembiayaan

2. Surat Kuasa Memotong Gaji yang disetujui oleh Bendahara
3. Surat Persetujuan Suami/Istri
4. Surat Pernyataan dan Rekomendasi dari Instansi Tempat Bekerja
5. Photo Copy SP TKK Pertama dan Terbaru
6. Photo Copy NPWP
7. Photo Copy NCR Gaji
8. Photo Copy KTP Suami Istri 1 ( Lembar ) & Kartu Keluarga 1 ( lembar )
9. Photo Copy Surat Nikah 1 ( Lembar )
10.Photo Copy Ijazah Terakhir
11.Surat Keterangan Rencana Penggunaan Dana

Plafond 12 Bulan 18 Bulan 24 Bulan

15,000,000 1,450,000 1,033,333 825,000
20,000,000 1,933,333 1,377,778 1,100,000
25,000,000 2,416,667 1,722,222 1,375,000

DATA JAMINAN : ASLI IJAZAH TERAKHIR

Kepada Yth
PT BPRS Patriot
Ruko Sentral Niaga Kalimalang Blok A3 No.1
Jl. A Yani Kota Bekasi

Perihal : Permohonan Pembiayaan

Melalui Formulir permohonan pembiayaan ini saya mengajukan permohonan pembiayaan kepada
PT. BPR Syariah Patriot sebesar Rp ………………………… (…………………………………………….)
Untuk ……………………………………......... selama jangka waktu ……. Bulan. Sehubungan dengan hal
tersebut saya menerangkan dan menjelaskan dengan sebenarnya, Hal-hal yang berkaitan dengan identitas
saya sebagai berikut :

Nama Sesuai KTP : ……………………………………………………………………………………

Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………
NPWP : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat & Tgl Lahir :……….., ………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………
RT :……. RW :……….Desa / Kel : ………………………………………..…….
Kecamatan :………………………………………………………......
Kota / Kabupaten :…………………………………………………………..
Kode Pos :…………………………………………………………..
Nomor Tlp Rumah :…………………………………. No Hp :………………………………………...
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA UNIVERSITAS
Nama Ibu Kandung : …………………………………………………………………………………….
Pekerjaan & Jabatan :……………………………………………………………………………………..
Instansi / Dinas :……………………………………………………………………………………..

Informasi Kerabat yang tinggal serumah :

Nama : …………………………………………………………………………………….
Hubungan Kekerabatan : ………………………………………………………………………………….....
No Tlp : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..

Demikian Formulir permohonan pembiayaan ini saya sampaikan terima kasih

Pemohon Istri/Suami Bekasi,………………………….

Mengetahui/Menyetujui
Bendahara

(………………………) (………………………….) (………………………………)

Nip : Nip :
 SURAT PERNYATAAN DAN REKOMENDASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : Bendahara
NIP : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa atas nama :

Nama : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
NIP : ................................................................................................

1. Menyatakan bahwa pemohon adalah benar karyawan / pegawai di lingkungan instansi / dinas
kesatuan / perusahaan kami.
2. Merekomendasikan pemohon untuk bisa mendapatkan pembiayaan di PT. BPR Syariah
Patriot Bekasi.
3. Menyatakan bersedia menjamin kelancaran pengembalian pembiayaan dimaksud dengan
melakukan pemotongan gaji dan/atau penghasilan lainnya dari pemohon tersebut diatas yang
selanjutnya akan disetorkan ke PT. BPR Syariah Patriot.
4. Apabila terjadi sesuatu hal di karenanya, kami akan bertanggung jawab untuk melakukan
tindakan yang diperlukan sesuai dengan wewenang kedinasan / jabatan kami.
5. Pernyataan dan rekomendasi ini kami buat atas nama jabatan dan dengan demikian apabila di
kemudian hari terjadi penggantian jabatan, dengan sendirinya pernyataan ini mengikat Pejabat
Pengganti.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya tekanan paksaan
dari pihak manapun.

Bekasi,…………………………….

Yang menyatakan
Bendahara

(……………………………….)
 SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : ............................................................................................................
No. Hp./Tlp : ............................................................................................................
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Nama :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama PT. BPR Syariah Patriot, berdomisili di Ruko Sentral Niaga Kalimalang
Blok A3 No. 1 Jl. Ahmad Yani Kayu Ringin Bekasi Selatan Kota Bekasi. Selanjutnya disebut Sebagai Penerima
Kuasa.

Dengan ini Pemberi Kuasa Memberi Kuasa Kepada Penerima Kuasa dan/atau Karyawan yang ditunjuk oleh
Penerima Kuasa, khusus :

1. Untuk memotong/menarik gaji dan/atau seluruh pendapatan Pemberi Kuasa lainnya yang diperoleh atas nama
Pemberi Kuasa di Bendahara SKPD dan/atau Instansi tempat bekerja.Pemberi Kuasa untuk setiap bulannya
sebesar...................................Kemudian uang tersebut dimasukan/disetorkan ke Rekening Pembiayaan
Pemberi Kuasa di PT. BPR Syariah Patriot.
2. Untuk mendebit Rekening Pemberi Kuasa yang ada di BJB Cabang Bekasi No. Rekening.......................
................................Kemudian uang tersebut dimasukan/ disetorkan ke Rekening Pembiayaan Pemberi
Kuasa di PT BPR Syariah Patriot.

Segala Resiko atau hal-hal lain yang ditimbulkan akibat dari pelimpahan wewenang ini sepenuhnya menjadi
tanggung jawab Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab – sebab yang di tentukan dalam
Pasal 1813 KUHP Perdata, kecuali apabila kewajiban atas pembiayaan yang Pemberi Kuasa terima telah
dinyatakan lunas oleh PT. BPR Syariah Patriot.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagai mana mestinya .

Bekasi, ………………………..
Mengetahui dan Menyetujui
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa (Bendahara)

Materai
10.000.-

(…………………………)
 SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :..........................................................................................................
No. KTP :..........................................................................................................
NIP :..........................................................................................................
Alamat :..........................................................................................................

Selanjunya disebut PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :..........................................................................................................
Jabatan : Bendahara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Jabatan Tersebut, Selanjutnya disebut sebagau PENERIMA
KUASA.
….....................................................................KHUSUS.............................................................................

Dengan ini Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan Pemotongan gaji
dan/atau pendapatan tunjangan lainnya sebesar Rp. ………………………./bulan dan menyetorkan dana
tersebut kepada PT. BPRS Patriot Bekasi sebagai pembayaran angsuran baik melalui teller maupun melalui
Rekening BPRS Patriot pada bank lain.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab – sebab yang di tentukan
dalam Pasal 1813 KUHP Perdata, kecuali apabila kewajiban atas pembiayaan yang Pemberi Kuasa terima
telah dinyatakan lunas oleh PT. BPR Syariah Patriot.

Surat Kuasa ini mengikat pada Jabatan Penerima Kuasa dan dengan demikian apabila di kemudian hari
terjadi penggantian Jabatan, dengan sendirinya Surat Kuasa ini mengikat Pejabat Pengganti.

Bekasi, ....................................
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA
(Bendahara)

Materai 10.000,-

(………………………….) (...............................................)
 Daftar Pembelian Barang
NO NAMA BARANG HARGA (Rp) KETERANGAN

JUMLAH Rp.

( )