Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ............................................................................................
NIP/NRP : ............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Lulusan : ............................................................................................
Nomor Ijazah : ............................................................................................
Tempat Bekerja : ............................................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................
............................................................................................
Nomor Telepon : ............................................................................................
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)
Yang Ke 1(satu) kali pada
Sarana Pelayanan :
Alamat :
Rangkasbitung,............................
Materai
Rp10.000
(......................................................)
Kepada
Perihal : Permohonan Yth. Kepala DPM Kabupaten Lebak
Rekomendasi Surat Izin
Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK)
Di
Rangkasbitung
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ............................................................................................
NIP/NRP : ............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Lulusan : ............................................................................................
Nomor Ijazah : ............................................................................................
Tempat Bekerja : ............................................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................
............................................................................................
Nomor Telepon : ............................................................................................
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)
Yang Ke 1(satu) kali pada
Sarana Pelayanan :
Alamat :
Rangkasbitung,............................
Materai
Rp10.000
(......................................................)
Nama : ................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
............
Alamat Rumah : ................................................................................................................
................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ................................................................................................................
No. HP : ................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dibidang kesehatan.
Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
dilaksanakan sebagaimana mestinya saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Rangkasbitung,............................
Materai
Rp10.000
(......................................................)
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Nama : ................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
............
Alamat Rumah : ................................................................................................................
................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ................................................................................................................
No. HP : ................................................................................................................
E-Mail : ................................................................................................................
Kewarganegaraan : ................................................................................................................
Dengan ini menyatakan permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, ditandatangani dan
bermaterai yang cukup, menjamin secara hukum atas :
1. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan
2. Kesesuaian seluruh fotocopy data-data yang tercantum dalam permohonan
3. Bersedia dibatalkan perizinan yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku, apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan persyaratan tersebut
tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Rangkasbitung,..............................
Materai
Rp10.000
(......................................................)