DATA FOTO PENGAJUAN STRTTK

1 Nama : ......................................................
Tempat /Tanggal Lahir : ......................................................
Institusi Lulusan : ......................................................
Tanggal :
Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
di
BANDUNG

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda

Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/MENKES/SK/V/2011, dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap : .......................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................
Jenis Kelamin : Pria/ Wanita *
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi* ...............................
Tahun lulusan : ....................................................................................
Alamat rumah : .......................................................................................
Nama sarana : ......................................................................................
Alamat sarana : .......................................................................................
telp/fax ...........................................................................
Nomor Hp : .......................................................................................
E-mail : .......................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi Ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau
Tenaga Menengah Farmasi/ Asisten Apoteker yg dilegalisir; daftar nilai (SMKF) yg
dilegalisir; sertifikat kompetensi yg dilegalisir (SMKF), Surat sumpah.
b. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
(SIP);
c. Surat Pernyataan akan Mematuhi Peraturan Perundang-Undangan dan Melaksanakan
Etika Kefarmasian;
d. Surat Rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau Pimpinan
Institusi Pendidikan Lulusan, atau Organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis
Kefarmasian seperti contoh rekomendasi terlampir; dan
e. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat ) lembar.
f. Foto Copy KTP

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Pas Foto
Pemohon
4x6

(………………………….)
Nama Terang

* : diisi salah satu yang dengan yang sesuai

 SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................
Asal Sekolah :...........................................................................................
Alamat Tempat Kerja :...........................................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................
No.Telepon/HP : .......................................................................................
Email : .......................................................................................
No.Kartu Anggota PAFI :..........................................................................................
Terdaftar di PAFI Cabang :..........................................................................................
Sebagai : Pengurus/Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
Etika Kefarmasian apabila dikemudian hari ternyata terjadi sesuatu dan lain hal, maka saya
bersedia bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, ............................

Materai 6000

(Nama Jelas )