SURAT PERNYATAAN SAKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
Lulusan Sekolah : .......................................................................
Tahun Ijazah : .......................................................................
Nomer Seri Ijazah : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Nomor KTP : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Telp/HP : .......................................................................

Dengan ini menyatakan sebenarnya:

Nama : .......................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Nomor KTP : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Telp/HP : .......................................................................

Adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah.............................................................................

...........................................................Tahun...........................................
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-sebenarnya dan bertanggungjawab mutlak secara
hukum.

Wonogiri,....................................................
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

(................................................................)